Пневмоторакс при ранении груди. Первая помощь

Необходимо возможно раннее наложение на рану асептической герметичной (окклюзионной) повязки. Следует помнить, что при сквозных ранениях возможно наличие одновременно двух зияющих, «сосущих» ран Нужно сразу оговориться, что до сих пор нет ни одной «идеальной» повязки для таких ранений Окклюзиоппая повязка должна заходить далеко за края раны и надежно фиксироваться к грудной стенке.

С этой целью предложено использовать прорезиненную оболочку индивидуального пакета, закрепленную круговыми бинтами или клеолом. Применяются также повязки из полосок липкого пластыря, наложенного черепицеообразно, и др. Затем раненому вводят анальгетики, сердечные аналептики и в полусидячем положении эвакуируют в ПМП.

Первая врачебная помощь (ПМП). Если наложенная ранее повязка сохранила герметичность, ее не следует снимать. Раненому вводят анальгетики, антибиотики, противостолбнячную сыворотку, делают ингаляции кислорода и подготавливают к эвакуации в медсб. Если наложенная повязка оказалась недостаточной, ее исправляют, стремясь фиксировать ее более надежно. Если открытый пневмоторакс сочетается с массивным гемотораксом, затрудняющим дыхание, производятся плевральная пункция и аспирация крови и воздуха из плевральной полости

При выраженной дыхательной недостаточности применяют вагосимиатическую блокаду по А. В. Вишневскому. Инфузионная терапия (плазма, плазмозамещающне растворы) производится лишь по жизненным показаниям, а именно — резкое падение пульса и АД в сочетании с дыхательными нарушениями.

Квалифицированная хирургическая помощь (медсб) Как уже указано выше, раненые с открытым гемопневмотораксом нуждаются в хирургическом пособии но жизненным показаниям, вследствие чего их следует оперировать в медсб. При перегрузке медсб, если с помощью повязки достигнута хорошая герметизация и имеется воздушный транспорт для быстрой доставки пострадавших в СХППГ для раненных в грудь, допустимо отложить операцию до прибытия на этот этап.

Основной задачей оперативного пособия при открытом пневмотораксе является надежное закрытие раны грудной стенки, то есть, как принято говорить, превращение открытого пневмоторакса в закрытый. Уже на XIV съезде хирургов в 1916 г наиболее передовые хирурги высказались за ушивание открытого пневмоторакса, а на передовых перевязочных пунктах раны стали заклеивать или закрывать плотной повязкой.

Это позволило снизить летальность среди указанных раненых в 4 раза. М. Н. Ахутин систематически применял эту операцию во время боев на озере Хасан н реке Халхин-Гол. Большой опыт накоплен советскими хирургами и во время Великой Отечественной войны.



Наиболее распространенной операцией при открытом пневмотораксе является ушивание раны грудной стенки. Операция может быть произведена как под местным обезболиванием, так и под эндотрахеальным наркозом. После экономного иссечения краев кожной раны и размозженных мышц разводят края раны, удаляют из нее костные осколки, видимые в ране инородные тела, скусывают края поврежденных ребер, после чего накладывают двух- и трехрядные узловатые плевро-мышечные швы.

Попытка наложения изолированных швов па париетальную плевру, как правило, оказывается безуспешной. На задней поверхности грудной клетки в связи с лучшим развитием мышечного массива легче удается создать достаточную герметичность, чем на передней, особенно парастернальной поверхности грудной стенки. Операция закапчивается околораневым введением антибиотиков и аспирацией крови и воздуха из плевральной полости. При выраженном гемотораксе ушивание пневмоторакса целесообразно сочетать с герметичным дренированием плевральной полости и активной аспирацией.

Если дефект грудной стенки значителен (например, после тангенциального ранения), его не всегда удается стянуть. С этой целью используются такие приемы, как пересечение выше- или нижележащих ребер, или, как это нередко делалось во время Великой Отечественной войны, производится пневмопексия, то есть вшивание легкого в зияющую рану грудной стенки. Такая операция может быть названа «операцией отчаяния», так как часто дает плохие результаты: тяжелые расстройства дыхания, некроз легочной ткани и эпителия плевры, легочные нагноения.



Современное состояние торакальной хирургии и достижения анестезиологии и трансфузиологии позволили ряду хирургов поставить вопрос о расширении масштаба операции при проникающих ранениях груди, при некоторых формах закрытых повреждений и при открытом пневмотораксе в частности. В качестве основного аргумента выдвигалось то положение, что при простом зашивании огнестрельной раны груди исключается возможность ревизии раны легкого, остановки кровотечения из паренхимы его и санации плевральной полости от сгустков крови, свободно лежащих инородных тел и т. д.

Некоторые лечебные учреждения, основываясь на опыте мирного времени, стали проводить аналогию между проникающими ранениями груди и живота, считая, что если показания для срочной лапаротомии при проникающих ранениях не вызывают сомнений, то такими же должны быть и показания для срочной торакотомии. Несмотря на кажущуюся логичность этих положений, принять их можно с очень большой оговоркой.

Известно, что кровотечения из паренхимы легкого, особенно при ранах, расположенных вдали от корня, как правило, останавливаются спонтанно- легочная ткань обладает высокими регенеративными свойствами. Торакотомия же, особенно в условиях оказания помощи на этапах медицинской эвакуации, является операцией значительно более тяжелой, чем лапаротомия.

Показания к широкой торакотомии должны быть ограничены, ее следует производить лишь в тех случаях, когда пульс, дыхание, АД, состав крови, ее удельный вес указывают па продолжающееся массивное кровотечение. Надежным подспорьем для решения этого вопроса является, как мы уже говорили выше, контроль за количеством и качеством содержимого, вытекающего через введенную в плевральную полость широкую дренажную трубу.

Обильное истечение несвертывающейся крови с высоким гематокритом (>500 мл за 2—3 часа) является показанием для срочной торакотомии, которая должна производиться под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами при одновременном применении массивной ипфузионной терапии (кровь, плазмозаменители, рингеровский лактат и др.).

Масштаб операции определяется степенью разрушения паренхимы (ушивание с плевризацией, сегментарная резекция, лобэктомия). Операции заканчиваются введением в плевру дренажной трубки, которую оставляют на 2—3 дня. В послеоперационный период раненые должны находиться в госпитальном отделении 3—5 дней- здесь им применяют широкий комплекс реанимационных мер: кислородную терапию, санацию трахсобронхиального дерева, удаление плеврального экссудата, инфузионную терапию, аптибиотикотеранию, при возможности — коррекцию метаболических нарушений.

Следует учесть, что раненного в грудь, особенно после интраторакальных вмешательств, следует эвакуировать не позже 5-го дня, когда еще не успели развиться вторичные осложнения, связанные с присоединением инфекции.

Опыт последних войн показал, что торакотомия и вмешательство па легких производятся сравнительно редко. Если дренаж плевральной полости как срочную меру во время войны во Вьетнаме применили у 78% раненых, то торакотомия была выполнена лишь у 6—8% пострадавших при массивном кровотечении, широко зияющей ране грудной стенки и при ранениях сердца.

Раннее введение широкой дренажной трубки (№ 28—36) в сочетании с применением антибиотиков позволило в 2 раза снизить такие осложнения, как эмпиема плевры (с 16% во время войны в Корее до 8% — во Вьетнаме). Трубку лучше всего вводить в IV—V межреберья по среднеподмышечной линии с подводным дренажем (от —10 до —15 см вод. ст.). Кстати, предварительное введение в плевру дренажной трубки удобно и при проведении операции под повышенным давлением или искусственной вентиляции легких, как профилактика напряженного пневмоторакса.

А.Н. Беркутов