Торако-абдоминальные ранения груди

Видео: Поход за грибами - огнестрельное ранение грудной клетки. Gunshot wound

Особый раздел повреждений груди составляют торако-абдоминальные ранения, которые, как это видно из названия, сочетают особенности, ранений груди и живота и отличаются тонкостью течения, что представляет значительные трудности для выработки рациональной методики лечения.

Торако-абдоминальные ранения составляют около 5% всех ранении и более 20% ранений груди (по данным войн в Корее и Вьетнаме)

К торако-абдоминальным — относятся ранения, сопровождающиеся одновременным вскрытием плевральной и брюшной полостей. Нередко осложняясь кровонотерей, шоком, пневмотораксом и одновременно перитонитом, эти ранения характеризуются высокой летальностью- во время Великой Отечественной войны по смертельным исходам они занимали четвертое место (после ранений черепа, груди и живота). Летальность же при них выше, чем при изолированных ранениях грудной и брюшной полостей Она достигает 25—27%, в то время как при ранениях груди летальность колеблется в пределах 6—9%, а при ранениях живота 18—20%.

Следует помнить, что при торако-абдоминальпых ранениях обязательно нарушается целость диафрагмы. Вследствие отрицательного давления в плевральной полости органы брюшной полости через отверстие в диафрагме иролабируют в грудную полость, в результате чего может развиться острая диафрагмальная грыжа. Подвижные органы нередко выпадают через раневое отверстие в грудной стенке (большой сальник, петли топкой кишки, селезенка, желудок).

Инфицирование плевральной полости при этих повреждениях происходит не только за счет инфекции, проникающей извне с ранящим снарядом, но и за счет попадания содержимого полых органов брюшной полости (кишка, желудок, желчный пузырь и др.). Как и при прочих ранениях полостей, различают сквозные и слепые торако-абдоминальные ранения.

Признаки торако-абдомипального ранения весьма разнообразны и зависят от хода раневого канала и повреждения тех или иных органов. Как правило, у всех раненых с правосторонним торако-абдоминальным ранением поражена печень, у 20 % — почка, у.20% — надпочечник и   у 10%  толстая кишка. При ранениях левой половины диафрагмы у 10% раненых повреждена печень, у 14% — почка, у 15% — толстая кишка, у 62% — селезенка, у 38% — желудок, у 18% — толстая кишка и у 4% поджелудочная железа. Как видно из этих данных, печень при правосторонних ранениях как бы защищает другие органы живота от повреждения. Кроме того, частота выхождения органов живота в плевральную полость справа значительно реже, чем слева, что также объясняется плотным прилеганием печени к куполу диафрагмы.

Состояние раненых при   торако-абдоминальных ранениях очень тяжелое: кожные покровы бледные- частый, малый пульс- пониженное артериальное давление- затрудненное, частое поверхностное дыхание. В нижнем отделе грудной клетки при слепых ранениях располагается рана, из которой может выпадать один из органов брюшной полости.

Последний признак является абсолютно достоверным доказательством проникновения ранящего I снаряда одновременно в обе полости. Рана  грудной стенки I иногда присыпает внешний воздух, даже если она затампонирована выпавшим органом, то есть развивается картина открытого пневмоторакса с характерными для   него расстройствами дыхания и гемодинамики.



Торако-абдоминальные ранения сопровождаются резким напряжением  мышц брюшной  стенки,  появлением  симптома Щеткина-Блюмберга, иногда рвотой   и  прочими признаками, характерными для проникающих ранений живота. В зависимости от того, поврежден ли паренхиматозный или полый орган,  могут преобладать или симптомы внутреннего кровотечения, или  признаки развивающегося перитонита. При слепых ранениях рентгенологически удается определить локализацию инородного тела и таким образом воссоздать проекцию раневого капала.

В редких случаях возможно одновременное поражение трех  полостей: плевральной, полости перикарда и сердца и брюшной. При торако-абдомино-спинальных повреждениях к описанным выше симптомам присоединяются признаки неполного или полного физиологического или анатомического перерыва спинного мозга. От уровня и степени его разрушения зависит выраженность указанных симптомов.

Правосторонние торако-абдоминалыше ранения, как мы уже говорили, часто сопровождаются повреждением верхней поверхности печени и реже — осложняются выпадением органов брюшной полости в грудную. При этом кровь и желчь скапливаются в плевральной полости, образуя  так называемый Содержимое плевральной полости при отстое дает жидкость, интенсивно окрашенную желчью. Возможно субиктеричное окрашивание склер и кожи. Холоторакс часто нагнаивается, приводит к развитию эмпиемы с массивными фибринозно-гнойными наложениями на плевре, которые могут быть впоследствии устранены только декортикацией.

В редких случаях возможно обнаружение в содержимом плевральной полости примеси мочи (уроторакс) или кала (стеркоторакс), что указывает на повреждение, соответственно, почки или толстой кишки.



Наличие торако-абдоминального ранения является прямым показанием к оперативному вмешательству.

Первая помощь на поле боя заключается в наложении асептических повязок на рану, введении анальгетиков и сердечных средств. Вправления выпавших органов производить не следует. При выпадении петли кишки — последняя окружается ватномарлевым кольцом и прикрывается асептической повязкой. Необходимо срочно эвакуировать таких раненых наиболее щадящим видом транспорта в ПМП.

В полковом медицинском пункте нужно стремиться не задерживать пострадавших, и лишь при развитии тяжелого шока или терминального состояния им производят переливание плазмозамещающих растворов (предпочтительно иизкомолекулярных: полиглюкин, поливинилалкоголь, поливинилпирролидон), вагосимпатическую блокаду, после чего транспортируют в медсанбат.

В медико-санитарном батальоне раненых после выведения из шока подвергают операции. При подозрении на внутреннее кровотечение операцию осуществляют незамедлительно, одновременно с противошоковыми мерами и кровезамещением. Наилучшим видом обезболивания следует считать эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов.

Вопрос о выборе оперативного доступа при торако-абдоминальных ранениях должен решаться в каждом случае индивидуально.

Во время второй мировой войны стала популярной трансдиафрагмальная лапаротомия. Во время войны в Корее раненых с «грудным компонентом» торако-абдоминальной травмы лечили повторными аспирациями, а лапаротомию производили отдельно. Лишь при особых показаниях применялась торакотомии. Подобным же образом лечили большинство раненых и во Вьетнаме (75-80%).

При ранах груди, сочетающихся с повреждением диафрагмы, необходима обработка раны грудной стенки, раны легкого при его повреждении и ушивание рапы диафрагмы с осмотром выпавших через нее органов. Эндотрахеальный наркоз дает возможность произвести эту операцию путем широкой торакотомии Выпавшие органы тщательно осматривают и при отсутствии повреждения после обмывания заправляют в полость брюшины.

Если необходимо произвести более широкую ревизию органов брюшной полости, торакотомия может быть расширена и превращена в тораколапаротомию. При явном превалировании признаков повреждения органов брюшной полости операцию следует начинать с лапаротомии. Операцию заканчивают тщательным зашиванием диафрагмы, раны грудной стенки и расправлением легкого.

В плевральную полость вставляют дренажную трубку на 2—3 суток для аспирации накапливающегося плеврального экссудата и введения антибиотиков. Применяют антибиотики, обезболивающие и сердечно-сосудистые средства, вдыхание увлажненного кислорода, по показаниям — переливание крови и противошоковых растворов.

После 3—5-дневной задержки в медсб раненые направляются в СХППГ для раненных в грудь и живот.

А.Н. Беркутов