Ранения сердца и крупных сосудов

Видео: Обучение навыкам наложения жгута при ранении бедренной артерии

Ранения сердца и крупных сосудов часто являются причиной смерти непосредственно на поле боя. В тех же случаях, когда ранение не сопровождается быстрым развитием тампонады сердца или массивным кровотечением, возможно медленное развитие симптомов, что позволяет доставлять этих раненых на передовые этапы медицинской помощи. Известны случаи, когда ранение сердца проявлялось и в более поздние сроки (через 2—5 дней).

Следует различать изолированные ранения перикарда и непосредственные ранения сердца. Последние могут быть непроникающими и проникающими, в свою очередь делящимися на слепые и сквозные. Тяжесть клинических проявлений не всегда возможно связать с характером ранения (сквозное, слепое) — судьба раненого в основном зависит от быстроты скопления крови в околосердечной сумке и развития тампонады сердца. Изолированные ранения перикарда, как правило, сопровождаются менее сильным кровотечением, которое может самостоятельно остановиться. Аналогично могут протекать и поверхностные касательные ранения сердечной мышцы.

Более бурное развитие всех симптомов наблюдается при проникающих ранениях сердца. Восстановление его деятельности в значительной мере зависит от расположения рапы по отношению к крупным ветвям или основному стволу венечных артерий, а также к проводящей системе сердца. Ранение сердца обычно сочетается с проникающим ранением одной из плевральных полостей и легкого.

Входное раневое отверстие может находиться вдали от проекции сердца, что значительно затрудняет диагностику. При слепых ранениях, нанесенных мелкими осколками снаряда, возможно длительное бессимптомное пребывание инородного тела в мышце сердца. Из изложенного видно, что ранения сердца характеризуются значительным многообразием патологоанатомических и функциональных изменений.

Сразу после ранения состояние пострадавших очень тяжелое: резкая слабость, беспокойство, чувство стеснения и боли за грудиной, затрудненное дыхание. Кожные покровы бледные, могут иметь легкий цианотический оттенок, кожа покрыта холодным потом, взгляд беспокойный. Иногда отмечается набухание поверхностных вен шеи. Пульс частый, малый, артериальное давление ниже критического уровня, диастолическое давление вовсе не определяется. Если не мешает подкожная эмфизема и сопутствующий пневмоторакс, определяется равномерное увеличение перкуторных границ сердца, резкое приглушение его тонов, иногда своеобразный «хлопающий» перикардиальный шум.

При рентгеноскопии выявляется увеличение размеров сердца (шаровидная или трапециевидная форма тени), резкое ослабление его пульсации, сглаженность контуров. При возможности сделать электрокардиограмму удается установить грубые очаговые изменения, а иногда и нарушения проводимости. В сомнительных случаях может быть применена подмечевидная пункция перикарда.



Повреждение крупных сосудов, лежащих вне перикарда (аорта и ее ветви, полые вены), протекает более бурно, так как сопровождается массивной кровопотерей в полость плевры или средостения, не ограниченное перикардом. Возникает картина прогрессирующей острой внутригрудной кровопотери, не имеющая других специфических симптомов.

При оказании первой помощи, если имеется подозрение па повреждение сердца или крупных сосудов, накладывают асептическую повязку на рану, и раненого срочно наиболее щадящим видом транспорта эвакуируют па ПМП, где исправляют повязку, вводят анальгетики (пантопон) и срочно отправляют далее в медсб.

В медико-санитарном батальоне при подтверждении диагноза производится срочная операция. Для обезболивания следует предпочесть эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами. В тех случаях, когда пострадавший доставлен в предагональном или атональном состоянии и с осуществлением наркоза возникает задержка, допустимо начать операцию под местной анестезией или в крайнем случае — без таковой с введением в наркоз параллельно с выполнением операции.



Торакотомия производится в IV межреберье при положении больного на спине. Для обеспечения достаточного доступа резецируют V ребро с реберным хрящом или пересекают реберные хрящи III и IV ребер вблизи грудины. После разведения раны расширителем перикард вскрывают разрезом, идущим параллельно и кнутри от диафрагмального нерва.

Края перикарда прошивают провизорными швами-держалками, пальцем прижимают рану сердца, и на нее накладывают узловатые шелковые швы (шелк № 4), захватывая всю толщу миокарда. После удаления крови и сгустков из полости перикарда накладывают 1—2 шва на верхний отдел раны перикарда во избежание выпадения через него ушка сердца. Из плевральной полости удаляют кровь. Рану грудной стенки зашивают наглухо с оставлением дренажной трубки в VII межреберье для аспирации крови, воздуха и введения антибиотиков.

Следует помнить о возможности ранения и задней стенки сердца, что значительно осложняет операцию. Во время операции нужно быть готовым к проведению мер по оживлению: внутриартериальиому нагнетанию крови, искусственному дыханию, массажу сердца и дефибрилляции.

При обнаружении ранения одного из крупных сосудов показано наложение бокового шва с помощью атравматичиой иглы.

В послеоперационном периоде назначают кислородную терапию, антибиотикотерапию, производят аспирацию содержимого плевральной полости, применяют анальгетики, переливание крови и плазмы дробными дозами, витамины, а при специальных показаниях — трахеотомию.

При ранениях сердца, не сопровождающихся бурным развитием тампонады, а также при неясном диагнозе можно осуществить параксифоидальную пункцию перикарда тонкостенной иглой и аспирацию крови. В редких случаях подобным образом удастся достигнуть спонтанного заживления раны сердца По-видимому, такая тактика возможна лишь в единичных случаях при мелкоосколочных ранениях или ранении холодным оружием.

В решении вопроса о тактике хирурга при ранениях сердца ведущая роль принадлежит оценке состояния больного. Основным методом лечения ранений сердца являются по-прежнему срочная торакоперикардиотомия и ушивание раны сердца при полном обеспечении всех реанимационных мер

А.Н. Беркутов