Лечебные мероприятия, осложнение и лечение травмы груди на этапах медицинской эвакуации
В специализированных лечебных учреждениях госпитальной базы фронта или загородной зоны медицинская помощь направлена на окончательную коррекцию патологических состояний и лечение гнойных осложнений.
Должны проводиться следующие лечебные мероприятия:
1. При повреждении легких, продувании воздуха через дренажи в течение 2—4 дней, отсутствии тенденции к расправлению легкого производят торакотомию и ушивание раны легкого. Лечебная тактика может быть уточнена после торакоскопии.
Динамический клинический и рентгенологический контроль, ежедневная рентгенография (скопия) грудной клетки в течение первых 3—4 дней позволяют своевременно диагностировать неполное расправление легкого, развитие остаточной полости и эмпиему плевры. Дренажи обычно остаются в плевральной полости на 48—72 ч, антибиотики вводят 2 раза в день.
2. При подозрении на разрыв главных, долевых бронхов и трахеи выполняют трахеобронхоскопию. Через бронхоскоп аспирируют кровь, слизь, мокроту и вводят раствор антибиотиков и 25 мг гидрокортизона.
При обнаружении разрыва производят торакотомию, наложение швов на рану бронха или резекцию легкого. Желательно такое вмешательство осуществлять в первые 2 сут. Возможна первично-отсроченная операция (до 1 мес после травмы).
В качестве шовного материала используют синтетические нити на атравматической игле. Для предупреждения просачивания воздуха рационально покрыть линию швов цианакриловым клеем.
3. При массивном свернувшемся гемотораксе (клинически и рентгенологически соответствует среднему и большому гемотораксу) также производят торакотомию. Для предупреждения гнойных осложнений необходимо полностью удалить сгустки крови и плевральные наложения, тщательно промыть плевральную полость антисептиками, дренировать двумя дренажами [Шляховский М. В., Жегалов В. А., 1974- Romanoff H., 1975].
При ограниченном свернувшемся гемотораксе необходимы лечение плевральными пункциями, ежедневное введение ферментов и антибиотиков широкого спектра действия, микроскопическое исследование плеврального экссудата (количество нейтрофилов и лимфоцитов). Увеличение числа нейтрофилов указывает на нагноение. Преобладание лимфоцитов является благоприятным моментом. Обязательно бактериологическое исследование плеврального экссудата.
При стойкой лихорадке, лейкоцитозе со сдвигом формулы белой крови влево, отсутствии в течение 4—5 сут положительной рентгенологической динамики показана торакотомия.
4. При инородных телах органов грудной клетки, обнаруживаемых рентгенологически, уточняют их локализацию путем многоосевого просвечивания или рентгенографии в двух проекциях. Если нет срочной необходимости, металлические инородные тела (осколки, пули) размером 2 см и более подлежат удалению через 1—3 мес, так как они могут мигрировать и быть причиной развития абсцесса или аррозивного кровотечения. Перед операцией вводят противостолбнячную сыворотку.
5. При множественных переломах ребер с флотированием грудной стенки производят новокаиновую блокаду «трех мест» и затем длительную перидуральную блокаду- необходимо стабилизировать флотирующий участок грудной стенки скелетным вытяжением за ребра пулевыми щипцами. При пневмогемотораксе обязательны дренирования плевральной полости и введение антибиотиков, обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей (откашливание, микротрахеостомия, ИВЛ).
6. При разрыве диафрагмы обязательно ушивание через торакотомный доступ. Диагностике способствуют рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта и наложение пневмоперитонеума.
1. Острая эмпиема плевры проявляется высокой лихорадкой гектического характера, -ознобами, потливостью. Перкуторно на стороне ранения определяются тупость и ослабление дыхания. Выражен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. На рентгенограмме виден горизонтальный или косой уровень жидкости, в пунктате — гной. Исследуют флору плевральной жидкости и определяют ее чувствительность к антибиотикам.
Лечение острой эмпиемы плевры следует начинать с пункции и дренирования. Показаниями к пункционному лечению являются ограниченная эмпиема плевры и субтотальная эмпиема без бронхиального свища. При отсутствии эффекта необходимо дренировать полость, наладить активную аспирацию, промывать полость 2 раза в день антисептиками до чистых промывных вод, вводить антибиотики и протеолитические ферменты. Основная цель — полное расправление легкого [Агош К. V. et al., 1977].
Показания к открытому лечению возникают при септической и гнилостной эмпиеме. В этих случаях необходимо вскрыть полость и рыхло тампонировать ее по Вишневскому.
2. При хронической посттравматической эмпиеме требуется хирургическое лечение. Размеры и расположение полости определяются при плеврографии (заполнение водорастворимыми контрастными веществами — уротрастом, кардиотрастом).
С помощью бронхографии выявляют состояние бронхиального дерева. Операцией выбора является плеврэктомия с декортикацией легкого- при ограниченной эмпиеме можно ограничиться вскрытием полости и тампонадой. Предоперационная подготовка включает санацию трахеобронхиального дерева, борьбу с лихорадкой и гнойным истощением.
3. При нагноении торакотомного разреза и развитии флегмоны грудной стенки следует вскрыть гнойник ниже швов и хорошо дренировать мягкие ткани, широко использовать физиотерапию (УФЛ, УВЧ).
4. Абсцессы легких. Диагноз устанавливается по клиническим и рентгенологическим данным, включая томографию. Выбор метода лечения острого абсцесса зависит от его расположения, размеров и связи с бронхом.
Если абсцесс расположен в кортикальном слое легкого (периферический) и диаметр его более 5 см, лечение следует начинать с чрескожного пункционного метода, ежедневного промывания гнойника растворами антисептиков, введения протеолитических ферментов и антибиотиков. При очень больших поверхностных абсцессах и выраженной гнойной интоксикации показано постоянное дренирование гнойника через грудную стенку хлорвиниловым дренажем с активной аспирацией, ежедневным промыванием растворами антисептиков, введением антибиотиков и протеолитических ферментов.
При глубоких абсцессах улучшения дренирования можно добиться интратрахеальным введением растворов антисептиков и. антибиотиков через назотрахеальный катетер, а также санационг, ными бронхоскопиями. Операцией выбора при хронических посттравматических абсцессах является резекция легкого. Объем операции определяется их расположением и величиной.
В период Великой Отечественной войны летальность при ранениях груди, сопровождающихся самым тяжелым гнойным осложнением— эмпиемой плевры, достигала 60%. По данным литера-, туры и нашим наблюдениям, летальность при посттравматических эмпиемах плевры в мирное время, доходившая в послевоенный период до 19%, значительно снизилась и сейчас колеблется от 5 до 9%.
Проведение строго планомерных мероприятий по профилактике и лечению гнойных осложнений травмы груди представляет собой важнейшую задачу, так как именно нагноительные процессы обусловливают все еще высокую летальность, тяжелую степень потери трудоспособности и причину инвалидизации этого контингента пострадавших.
Должны проводиться следующие лечебные мероприятия:
1. При повреждении легких, продувании воздуха через дренажи в течение 2—4 дней, отсутствии тенденции к расправлению легкого производят торакотомию и ушивание раны легкого. Лечебная тактика может быть уточнена после торакоскопии.
Динамический клинический и рентгенологический контроль, ежедневная рентгенография (скопия) грудной клетки в течение первых 3—4 дней позволяют своевременно диагностировать неполное расправление легкого, развитие остаточной полости и эмпиему плевры. Дренажи обычно остаются в плевральной полости на 48—72 ч, антибиотики вводят 2 раза в день.
2. При подозрении на разрыв главных, долевых бронхов и трахеи выполняют трахеобронхоскопию. Через бронхоскоп аспирируют кровь, слизь, мокроту и вводят раствор антибиотиков и 25 мг гидрокортизона.
При обнаружении разрыва производят торакотомию, наложение швов на рану бронха или резекцию легкого. Желательно такое вмешательство осуществлять в первые 2 сут. Возможна первично-отсроченная операция (до 1 мес после травмы).
В качестве шовного материала используют синтетические нити на атравматической игле. Для предупреждения просачивания воздуха рационально покрыть линию швов цианакриловым клеем.
3. При массивном свернувшемся гемотораксе (клинически и рентгенологически соответствует среднему и большому гемотораксу) также производят торакотомию. Для предупреждения гнойных осложнений необходимо полностью удалить сгустки крови и плевральные наложения, тщательно промыть плевральную полость антисептиками, дренировать двумя дренажами [Шляховский М. В., Жегалов В. А., 1974- Romanoff H., 1975].
При ограниченном свернувшемся гемотораксе необходимы лечение плевральными пункциями, ежедневное введение ферментов и антибиотиков широкого спектра действия, микроскопическое исследование плеврального экссудата (количество нейтрофилов и лимфоцитов). Увеличение числа нейтрофилов указывает на нагноение. Преобладание лимфоцитов является благоприятным моментом. Обязательно бактериологическое исследование плеврального экссудата.
При стойкой лихорадке, лейкоцитозе со сдвигом формулы белой крови влево, отсутствии в течение 4—5 сут положительной рентгенологической динамики показана торакотомия.
4. При инородных телах органов грудной клетки, обнаруживаемых рентгенологически, уточняют их локализацию путем многоосевого просвечивания или рентгенографии в двух проекциях. Если нет срочной необходимости, металлические инородные тела (осколки, пули) размером 2 см и более подлежат удалению через 1—3 мес, так как они могут мигрировать и быть причиной развития абсцесса или аррозивного кровотечения. Перед операцией вводят противостолбнячную сыворотку.
5. При множественных переломах ребер с флотированием грудной стенки производят новокаиновую блокаду «трех мест» и затем длительную перидуральную блокаду- необходимо стабилизировать флотирующий участок грудной стенки скелетным вытяжением за ребра пулевыми щипцами. При пневмогемотораксе обязательны дренирования плевральной полости и введение антибиотиков, обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей (откашливание, микротрахеостомия, ИВЛ).
6. При разрыве диафрагмы обязательно ушивание через торакотомный доступ. Диагностике способствуют рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта и наложение пневмоперитонеума.
Гнойные осложнения и их лечение
Гнойные осложнения и их лечение:1. Острая эмпиема плевры проявляется высокой лихорадкой гектического характера, -ознобами, потливостью. Перкуторно на стороне ранения определяются тупость и ослабление дыхания. Выражен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. На рентгенограмме виден горизонтальный или косой уровень жидкости, в пунктате — гной. Исследуют флору плевральной жидкости и определяют ее чувствительность к антибиотикам.
Лечение острой эмпиемы плевры следует начинать с пункции и дренирования. Показаниями к пункционному лечению являются ограниченная эмпиема плевры и субтотальная эмпиема без бронхиального свища. При отсутствии эффекта необходимо дренировать полость, наладить активную аспирацию, промывать полость 2 раза в день антисептиками до чистых промывных вод, вводить антибиотики и протеолитические ферменты. Основная цель — полное расправление легкого [Агош К. V. et al., 1977].
Показания к открытому лечению возникают при септической и гнилостной эмпиеме. В этих случаях необходимо вскрыть полость и рыхло тампонировать ее по Вишневскому.
2. При хронической посттравматической эмпиеме требуется хирургическое лечение. Размеры и расположение полости определяются при плеврографии (заполнение водорастворимыми контрастными веществами — уротрастом, кардиотрастом).
С помощью бронхографии выявляют состояние бронхиального дерева. Операцией выбора является плеврэктомия с декортикацией легкого- при ограниченной эмпиеме можно ограничиться вскрытием полости и тампонадой. Предоперационная подготовка включает санацию трахеобронхиального дерева, борьбу с лихорадкой и гнойным истощением.
3. При нагноении торакотомного разреза и развитии флегмоны грудной стенки следует вскрыть гнойник ниже швов и хорошо дренировать мягкие ткани, широко использовать физиотерапию (УФЛ, УВЧ).
4. Абсцессы легких. Диагноз устанавливается по клиническим и рентгенологическим данным, включая томографию. Выбор метода лечения острого абсцесса зависит от его расположения, размеров и связи с бронхом.
Если абсцесс расположен в кортикальном слое легкого (периферический) и диаметр его более 5 см, лечение следует начинать с чрескожного пункционного метода, ежедневного промывания гнойника растворами антисептиков, введения протеолитических ферментов и антибиотиков. При очень больших поверхностных абсцессах и выраженной гнойной интоксикации показано постоянное дренирование гнойника через грудную стенку хлорвиниловым дренажем с активной аспирацией, ежедневным промыванием растворами антисептиков, введением антибиотиков и протеолитических ферментов.
При глубоких абсцессах улучшения дренирования можно добиться интратрахеальным введением растворов антисептиков и. антибиотиков через назотрахеальный катетер, а также санационг, ными бронхоскопиями. Операцией выбора при хронических посттравматических абсцессах является резекция легкого. Объем операции определяется их расположением и величиной.
В период Великой Отечественной войны летальность при ранениях груди, сопровождающихся самым тяжелым гнойным осложнением— эмпиемой плевры, достигала 60%. По данным литера-, туры и нашим наблюдениям, летальность при посттравматических эмпиемах плевры в мирное время, доходившая в послевоенный период до 19%, значительно снизилась и сейчас колеблется от 5 до 9%.
Проведение строго планомерных мероприятий по профилактике и лечению гнойных осложнений травмы груди представляет собой важнейшую задачу, так как именно нагноительные процессы обусловливают все еще высокую летальность, тяжелую степень потери трудоспособности и причину инвалидизации этого контингента пострадавших.
Абсцессы печени. Лечение, профилактика и прогноз
Боли при эмпиеме плевры
Хроническая эмпиема плевры. Рубцовый процесс
Клапанный пневмоторакс при ранении груди
Особенности резекции легких
Принципы профилактики и терапии осложнении травмы груди на этапах медицинской эвакуации
Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса