Открытое дренирование плевральной полости

До внедрения в клиническую практику резекции легких открытое дренирование при острых эмпиемах плевры и пиопневмотораксах было одним из наиболее распространенных методов хирургического лечения и длительное время успешно конкурировало с закрытым дренированием. Сущность этого оперативного вмешательства заключается в торакотомии, поднадкостничной резекции фрагмента ребра и опорожнении гнойника в плевральной полости, которую в последующем дренируют тампонами или дренажными трубками. Открытое дренирование может быть и без резекции ребра, но при этом условии ревизия и опорожнение плевральной полости через узкий межреберный промежуток намного хуже.

Предложено несколько способов открытого дренирования плевральной полости при эмпиеме. Смысл их заключается в длительном искусственном поддержании торакального свища до тех пор, пока не наступит расправление легкого и не ликвидируется остаточная плевральная полость. При торакотомии по О. Claget, J. Geraci (1963) для обеспечения большего зияния отверстия в грудной стенке, а стало быть, и лучшего дренирования надкостница резецированных ребер сшивается с фасцией или кожей. L. Eloesser (1935) с той же целью предложил выкраивать кожно-подкожно-фасциальный лоскут на ножке, вводить его в полость эмпиемы и сшивать там с fас. endothoracica.

Несомненным преимуществом открытого дренирования плевральной полости перед закрытым является возможность быстрого снятия интоксикации одномоментным опорожнением интраплеврального гнойника, ревизии полости эмпиемы и последующей более доступной санации ее через широкую торакотомную рану. Торакотомия эффективна также при многокамерном пиопневмотораксе после разъединения перемычек и образования единой гнойной полости в процессе оперативного вмешательства.

Однако открытое дренирование плевральной полости чаще всего оказывается нерадикальным вмешательством. При пиопневмотораксе со значительным бронхоплевральным сообщением (а чаще всего оно и вынуждает после неэффективного дренирования торакоцентезом прибегнуть к торакотомии) после этой операции нередко формируется стойкая остаточная полость с бронхоплеврокожным свищом после торакотомии, и в последующем возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах. Операция малоэффективна при продолжающемся деструктивном процессе в легочной ткани. Она не рациональна в функциональном отношении, так как не обеспечивает быстрого расправления легкого, которое если и наступает в поздние сроки, то сопровождается ошвартованном его с выраженной иммобилизацией.

По данным различных авторов, открытое дренирование плевральной полости при острой эмпиеме и пиопневмотораксе применяется в 27—50 % [Watkins Е., Fielder С., 1961- Nisks R&bdquo- 1964- Snider G., Saleh S., 1968- Vianna N., 1971- Sherman M. et al., 1977]. П. И. Логвиненко (1952) лечил открытым дренированием и тампонадой по Вишневскому 59 (85,5 %) из 69 больных острым пиопневмотораксом. Выздоровели 40 (67,7 %), умерли 19 (32,3%) оперированных больных.

Е. Kessler и соавт. (1974) считают открытое дренирование одним из наиболее эффективных и безопасных методов лечения острых нагноений в плевральной полости. Это вмешательство было выполнено у 90 (75%) из 120 больных. Летальный исход был у 5 оперированных больных. Автор рекомендует все операции производить под наркозом с обязательным расправлением легкого после дренирования эмпиемы повышением давления в системе «аппарат — легкое». По-видимому, большинство наблюдавшихся автором больных были без бронхоплеврального сообщения, когда эффективным может быть и закрытое дренирование плевральной полости.

В последние годы, особенно в нашей стране, открытое дренирование плевральной полости при острых эмпиемах и пиопневмотораксах не находит широкого применения. К этой операции прибегают лишь в тех случаях, когда резекции и декортикации не показаны из-за тяжести состояния больных. Так, В. В. Уткни, Я. Я. Башко (1978) из 102 больных, подвергшихся хирургическому лечению, к открытому дренированию прибегли только у 9 (8,8 %). Ни один из этих больных не выздоровел: у 6 сформировалась стойкая остаточная плевральная полость, а 3 умерли.

А. П. Огиренко и соавт. (1980) вынуждены были прибегнуть к торакотомии и тампонаде по Вишневскому у 15 (11%) больных с далеко зашедшим воспалительным процессом в плевральной полости из 136, страдавших острым пиопневмотораксом. Почти все оперированные больные умерли, у 170 больных острым пиопневмотораксом, наблюдавшихся Б. А. Королевым и соавт. (1980), и 105 таких же больных, лечившихся В. А. Вертьяновым, В. А. Смеляром (1980), открытое дренирование плевральной полости не применялось совсем.

Мы считаем, что операция открытого дренирования плевральной полости незаслуженно забыта, а она, при всех своих недостатках, имеет и немало преимуществ, главными из которых являются техническая простота, возможность добиться быстрой детоксикации организма и санации полости эмпиемы, особенно у тяжелобольных. При открытом дренировании могут быть сокращены сроки лечения больных, так как санацию эмпиемы плевры через плеврокожное сообщение можно осуществлять в амбулаторных условиях.

По данным P. Shank (1944), средняя продолжительность лечения больных эмпиемой плевры методом дренирования с помощью торакоцентеза составила 40 дней, а методом открытого дренирования — всего 24 дня. Летальность при использовании этих методов составила соответственно 20 или 6,9%. White, Collins (цит. по P. Shank, 1944) при лечении 317 больных эмпиемой плевры самую низкую летальность отметили после открытого дренирования — 6,5%. При пункционном методе лечения погибли 26,2% больных, после закрытого дренирования — 11,4 %.

Осложнения открытого дренирования плевральной полости в виде бронхоплевральных свищей и плеврокожных свищей могут быть устранены оперативным путем позднее, когда состояние больного позволит к ним прибегнуть.

Из наблюдавшихся нами больных открытое дренирование плевральной полости было выполнено у 10 (7,8%) человек (8 из них были оперированы в первые годы нашей работы). Состояние этих больных было тяжелым: во всех случаях имел место пиопневмоторакс с продолжающимся деструктивным процессом в легочной ткани. Ограниченный пиопневмоторакс наблюдался у 7 человек, тотальный — у 3. У 4 больных плевральная полость вначале дренировалась торакоцентезом, оказавшимся неэффективным из-за наличия бронхоплеврального сообщения. Умер от гнойной интоксикации 1 больной с тотальным пиопневмотораксом и гангреной легкого, длительное течение заболевания у которого осложнилось еще и аспирационным абсцессом противоположного легкого.

Выписаны из клиники 9 оперированных (7 — с бронхоплеврокожными сообщениями, которые у 5 больных ликвидированы через 2—8 мес повторными радикальными операциями — правосторонней нижней билобэктомией у 4 больных и резекцией нижней доли с язычковыми сегментами у 1 пациента). Двое больных от операции отказались, чувствуют себя удовлетворительно, но свищ сохраняется.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.

Гангрена легкого и пиопневмоторакс