Клиника и течение пиопневмоторакса. Часть 2

Тотальный пиопневмоторакс с острой клинической картиной прорыва может развиться и при перфорации в плевральную полость небольших гнойников. Абсцесс при этом может быстро зажить, а сообщение с плевральной полостью ликвидироваться. Положительную роль в таких случаях играет коллабирование легкого, приводящее к сдавлению полости деструкции и способствующее ее быстрому и полному опорожнению в плевральную полость. После снятия острых явлений, характерных для момента прорыва, состояние таких больных после эвакуации гноя из плевральной полости быстро улучшается, клинические и рентгенологические признаки нагноения легкого отсутствуют. Появляется тенденция к расправлению легкого. Такая наиболее благоприятно протекающая форма пиопневмоторакса не требует, как правило, оперативного лечения.

Прорыв гнойника легкого в ограниченное спайками плевральное пространство сопровождается менее выраженной клинической картиной. Симптомы перфорации в таких случаях выражены слабо. Больные жалуются на болевые ощущения в области груди и затрудненное дыхание. Момент прорыва может быть подмечен, но он не ведет к резкому ухудшению состояния больного. При прорыве гнойника легкого в ограниченное спайками плевральное пространство ни разу не пришлось наблюдать напряженного пиопневмоторакса.

Внешний вид больных при ограниченном пиопневмотораксе обычно не изменен. Нередко можно заметить уменьшение амплитуды дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения. Физикальные данные разнообразны, зависят от количества и локализации скопившегося экссудата. Как правило, определяется укорочение перкуторного звука на стороне поражения: от незначительного, выявляемого лишь при сравнительной перкуссии здоровой стороны, до абсолютной тупости при большом скоплении экссудата. Зона тупости чаще всего располагается в заднебазальных отделах и под углом лопатки. Типичного притупления может и не быть при разграничении плеврального экссудата, при апикальных и парамедиастинальных пиопневмотораксах. Над зоной укорочения перкуторного звука можно отчетливо определить зону тимпанита. Взаиморасположение участков тупости и тимпанита меняется при изменении положения тела больного.

Характерным признаком является ослабление или полное исчезновение голосового дрожания на стороне поражения. При аускультации в местах наибольшего скопления гноя дыхательные шумы резко ослаблены или не прослушиваются. Отчетливое укорочение перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов наблюдались у 85 % наших больных частичным пиопневмотораксом.

После возникновения частичного пиопневмоторакса дальнейшее его течение и симптоматика определяются, как и при распространенных пиопневмотораксах, характером и динамикой нагноительного процесса в легком и бронхоплевральным сообщением. Здесь также возможны разные варианты:

1) после перфорации продолжается или даже прогрессирует нагноение легочной ткани и сохраняется сообщение с плевральной полостью-

2) происходит частичное опорожнение гнойника в плевральную полость, вызвавшее пиопневмоторакс, после чего бронхоплевральное сообщение закрывается- нагноение продолжается в плевральной полости и в легочной ткани без наличия сообщения между ними-

3) после перфорации нагноение легкого разрешилось, клиническая картина определяется только гнойным процессом в плевральной полости, плевролегочное сообщение еще сохраняется и препятствует расправлению легкого-

4) гнойник легкого после опорожнения в плевральную полость заживает, дефект на поверхности легкого закрывается.

Ведущей в клинической картине ограниченных пиопневмотораксов является гнойная интоксикация. Она более выражена при продолжающемся гнойно-деструктивном процессе в легочной ткани и проявляется высокой температурой тела с гектическими размахами (если очаги нагноения в плевре и легком не дренированы), слабостью, отсутствием аппетита, изменениями состава лейкоцитов, анемией.

В группе наблюдавшихся нами больных у 73 (57 %) отмечен пиопневмоторакс с продолжающейся деструкцией легочной ткани. В это число вошли все больные, у которых пиопневмоторакс явился осложнением гангрены. У 55 (43 %) больных был пиопневмоторакс без продолжающейся деструкции. В ранних стадиях пиопневмоторакса число форм с продолжающейся деструкцией легочной ткани больше. В этом убеждает сопоставление частоты пиопневмотораксов с продолжающейся деструкцией легочной ткани со сроками начала заболевания (табл. 1).

Автор и год	Общее число больных пиопневмотораксом	Из них
		число больных со сроками заболевания (нед)			число больных с продолжающейся деструкцией легочной ткани (%)
		до 2	до 4	более 4
Вертьянов В.А., Смеляр В.А. (1980) Наши данные Королев Б.А. и соавт (1980)	105 128 170	78 22 -	20 76	7 20	63,8 57,0 31,8

Из таблицы видно, что у больных, наблюдавшихся Б. А. Королевым и соавт. (1980), число пиопневмотораксов с продолжающейся деструкцией легочной ткани наименьшее. Но из 170 больных этой группы ни один не поступил в клинику в сроки до 2 нед от начала заболевания, а с течением времени деструктивный процесс в легком у части больных разрешился.

Выявление продолжающегося деструктивного процесса в легочной ткани имеет практическое значение, так как оно определяет выбор метода лечения и прогноз заболевания. О продолжающемся нагноении в легком свидетельствуют клинические признаки — гнойная мокрота, запах изо рта при дыхании, хрипы при аускультации, а также данные рентгенологического обследования. Нужно иметь в виду, что в случае коллабирования пораженной доли деструктивный процесс в ней при рентгеноскопии и рентгенографии диагностировать трудно- иногда может оказаться полезной томография. Продолжающиеся признаки гнойной интоксикации, выделение гнойной мокроты, несмотря на санацию плевральной полости, позволяют разобраться в ситуации.

Больная В. 27 лет переведена и клинику 18.10.77 г. Остро заболела 02.10.77 г. В терапевтическом отделении диагностирована правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония. Лечили больную антибиотиками. 16.10.77 г. отметила ухудшение состояния: усиление болей в правом боку, затрудненное дыхание. Рентгенологически диагностирован ограниченный пиопневмоторакс. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,8 °С. Откашливала до 150 мл гнойной мокроты. Пульс 86 в 1 мин, ритмичный. АД 11,7/10,7 кПа (110/80 мм рт. ст.). Число дыханий 21 в 1 мин. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов справа под углом лопатки и внизу по правой боковой поверхности грудной клетки. Анализ крови: эр. 2,144х10 в 12 степени/л, Нb 65 г/л, л. 20,95х10 в 9 степени/л, п. 20%, с. 68%, э. 2%, лимф. 7%. мон. 3%.

Рентгенологически (рис. 1) — широкий уровень экссудата и задненижних отделах правой плевральной полости, массивное затенение нижнего легочного ноля. Плевральная полость пунктирована, а затем дренирована посредством торакоцентеза. Эвакуировано около 500 мл гноя. Вакуум стойкий. В посеве гноя - рост кишечной палочки. Несмотря на ежедневную санацию плевральной полости через дренаж, состояние ее улучшилось. Сохранялась высокая температура тела, продолжала откашливать гнойную мокроту. При бронхоскопии обнаружено поступление гноя из правого нижнедолевого бронха. Продолжающийся деструктивный процесс в нижней доле правого легкого подтвержден с помощью томографии. 01.11.77 г. резекция нижней доли правого легкого с частичной плеврэктомией. В удаленной доле — множественные гнойники размерами от 1х1 до 3х3 см, а также очаги некроза. Послеоперационное течение осложнилось нагноением операционной раны. Легкое расправилось. Рана зажила вторичным натяжением. Выписана через 1,5 мес после операции. Обследована амбулаторно через 3 года. Чувствовала себя хорошо, работала.

Рис. 1. Правосторонний ограниченный пиопневмоторакс. а - прямая рентгенограмма, б - боковая рентгенограмма

В приведенном случае, несмотря на дренирование и санацию полости пиопневмоторакса, сохранялись признаки гнойной интоксикации вследствие продолжающегося острого гнойно-деструктивного процесса в нижней доле правого легкого, что заставило прибегнуть к резекции, несмотря на благоприятное течение пиопневмоторакса и отсутствие бронхоплеврального сообщения.

Частичный пиопневмоторакс с разрешившимся нагноительным процессом в легочной ткани и отсутствием бронхоплеврального сообщения после эвакуации гноя из плевральной полости протекает благоприятно. Клинически и рентгенологически при этом выявляют лишь локальное скопление экссудата, о котором говорилось выше. В таких случаях в пораженной доле чаще всего находят неразрешившуюся воспалительную инфильтрацию, пневмосклероз или сухую остаточную полость, т. е. признаки, по которым только ретроспективно можно судить о деструктивном процессе в легком, вызвавшем пиопневмоторакс. В редких случаях никаких признаков поражения легочной ткани выявить не удается и судить о локализации предшествовавшего пиопневмотораксу деструктивного процесса в легком не представляется возможным.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс