Клиника, течение и диагностика пиопневмоторакса

В отечественной и зарубежной литературе опубликовано немного работ, посвященных пиопневмотораксу. Чаще публикуются материалы о больных острой и хронической эмпиемой плевры. Разные по патогенезу и клиническим проявлениям формы гнойного поражения плевры (в том числе и пиопневмоторакс) при этом неоправданно объединяют в одну группу. Пиопневмоторакс, развивающийся после вскрытия гангрены или абсцесса легкого в полость плевры, приводит не только к острому гнойному воспалению в плевральной полости, но и коллабированию легкого. Клиническая картина и течение заболевания при этом нередко зависят не только от гнойного воспаления в плевральной полости, но также от продолжающегося деструктивного процесса в легком и наличия или отсутствия легочно-плеврального сообщения.

С. И. Спасокукоцкий в программном докладе на XXV Всесоюзном съезде хирургов в 1935 г. впервые в нашей стране выделил пиопневмоторакс в отдельную нозологическую форму. В его блестящей монографии «Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры» (1938), не потерявшей своей актуальности до настоящего времени, подробно изложены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения пиопневмоторакса.

Первые работы о пиопневмотораксе как отдельной разновидности острого гнойного воспаления плевры появились в 30-е годы нынешнего столетия [Neuhof Н., Hirshfeld S., 1934- Neuhof Н., Berch М., 1935]. С. И. Спасокукоцкий (1935) вначале считал, что пиопневмоторакс и эмпиема — разные по патогенезу осложнения острых нагноительных процессов легкого, поскольку прорыв — не обязательное условие для эмпиемы. Инфекция плевры следует и per conlinuitatem.

Впоследствии, в 1938 г., он пришел к спорному, с нашей точки зрения, выводу о том, что пиопневмоторакс и эмпиема плевры — различные стадии одного и того же процесса, при котором возникновение в одних случаях классического пиопневмоторакса, а в других — классической картины эмпиемы плевры зависит только от того, какое количество газа проникло в полость плевры при перфорации легочного гнойника и какова его судьба, т. е. как быстро он всасывается и поступает ли он повторно или не поступает. Если воздуха немного и он быстро рассосался, речь идет об эмпиеме, причиной которой, как правило, по С. И. Спасокукоцкому, является гнойник в легком.

Сейчас общепризнано, что эмпиема плевры, как и пиопневмоторакс, обычно является осложнением острых и хронических нагноений легких, но развивается чаще всего вследствие перехода инфекционного процесса per continnilatem, хотя и встречается механизм ее образования, описанный С. И. Спасокукоцким. Кроме того, доказана возможность первичного нагноения плевры вследствие заноса инфекции из верхних дыхательных путей [Ахутин М. Н., 1940], а также гнойного поражения плевры при сепсисе.

Пиопневмотораксом значительно чаще осложняются острые легочные нагноения — абсцесс и гангрена, реже — хронические [Кверенчхиладзе В. К., 1954- Стручков В. И., 1981]. Из 1002 больных острыми и хроническими абсцессами легких, наблюдавшихся в нашей клинике [Колесников И. С., Вихриев Б. С., 1973], пиопневмоторакс был у 9,1 % больных, а из 479 больных острыми абсцессами легких — у 11 %.Из 122 больных пиопневмотораксом, наблюдавшихся Ю. И. Горшковым (1976), острый абсцесс легких был причиной пиопневмоторакса у 64 больных, гангрена легких — у 29, хронический абсцесс легких — только у 20.

Частота пиопневмоторакса при гнойно-деструктивных поражениях легких колеблется в весьма широких пределах (табл. 1).

Таблица 1

Частота пиопневмоторакса среди больных нагноениями легких (данные литературы)

Автор и год опубликования	Всего наблюдений	Из них осложнений пиопневмотораксом
Автор и год опубликования	Всего наблюдений	Абс.	%
Neuhof Н.. Hirshfeld S. (1934)	100+	25	25,0
Спасокукоцкий С. П. (1938)	489	87	17,8
Бекерман Л. С. (1946)	221	19	8,6
Логвиненко П. И. (1954)	651	69	10,6
Колесников И. С., Вихриев Б. С. (1973)	1002	91	9,1
Митюк И. И. (1974)	400⁺	51	12,7
Мустафин Д. Г. (1975)	112⁺	23	20,5
Флорикян А. К. (1975)	129⁺	35	26,7
Помелов В. С. (1976)	308+	50	16,3
Чернобровый Н. П. и др. (1976)	324+	49	15,1
Кузюкович П. М. (1978)	353+	110	30,8
Петренко Т. Ф.* и др. (1980)	202⁺	27	10,6
Булынин В. И.* и др. (1980)	179+	69	38,5
Лубенский Ю. М.* и др. (1980)	688	79	11,4
Толузаков В. Л., Егиазарян В. Ф. (1983)	476⁺	54	11,3
Марчук И. К. (1980)	104+	14	13,4

Примечание. Знаком + помечены острые нагноения легких (главным образом абсцессы).

По данным различных авторов, частота пиопневмоторакса у больных гангреной колеблется от 18,7 до 89% [Митюк И. И., 1974- Лукомский Г. И. и др., 1975]. А. В. Григорян и соавт. (1974) отметили пиопневмоторакс у 22,7% больных гангреной, Ф. Г. Углов (1975) у 72,7 %, А. А. Житару (1976) — у 31,8 %, В. П. Стручков и соавт. (1978) — у 43,7%, Ю. И. Горшков (1976) — у 52,7%, J. Bartlett, S. Finegold (1974) — у 35,7% наблюдавшихся больных гангреной легких.

Видео: 4D УЗИ-диагностика на Voluson E8

Такое различие в частоте пиопневмоторакса объясняется, конечно, различной продолжительностью заболевания больных к моменту оценки их состояния. Количество осложнений пиопневмотораксом значительно возрастает при поздней госпитализации больных гангреной легких в хирургические стационары. Вероятность развития пиопневмоторакса уменьшается, если с самого начала проводится патогенетическое лечение, направленное на восстановление бронхиальной проходимости и дренирование гнойно-деструктивых очагов в легких, предупреждающее их опорожнение в плевральную полость.

За 12 лет нами наблюдались 128 больных пиопневмотораксом. Среди заболевших мужчин было 101 (78,9%), женщин — 27 (21,1 %) в возрасте от 16 до 73 лет (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных пиопневмотораксом по возрасту

Возраст (в годах) Видео: Врач УЗ диагностики Костюкевич М.М. (СМ Клиника)	Число наблюдений	%
До 30	21	16,4
31-40	34	26,6
41-50	50	39,0
51-60	13	10,2 Видео: [Blum Clinic ДЦП] Реабилитация ребенка с ДЦП в течение 90 дней
61-65	4	3,1
Старше 65	6	4,7
Всего	128	100,0

По нашим данным, пиопневмоторакс после абсцессов легких развивается чаще в более молодом возрасте, а пиопневмоторакс после гангрены — в более пожилом, когда чаще встречаются хронические неспецифические заболевания легких, на фоне которых нередко развивается гангрена. Так, если среди больных пиопневмотораксом после гангрены хронические легочные заболевания отмечены у 30 % больных, а бронхиальная астма у 7,9%, то среди больных пиопневмотораксом после абсцессов эти заболевания отмечены соответственно у 17,7 и 2,8%.

Из наблюдавшихся нами больных 48 (37,5 %) злоупотребляли алкоголем. Из них 11 страдали хроническим алкоголизмом, а у 7 острый гнойно-деструктивный процесс в легких развился после алкогольного делирия.

Абсцессы и гангрена легких, осложнившиеся пиопневмотораксом, имеют, вероятнее всего, аспирационный и постпневмотический генез, о чем косвенно свидетельствует и их локализация (табл. 3).

Таблица 3

Локализация нагноений легких, осложнившихся пиопневмотораксом

Локализация поражения в легком (доля)	Пораженное легкое
Локализация поражения в легком (доля)	правое	левое
Верхняя	5	9
Средняя	8	—
Средняя + нижняя	5	—
Нижняя	45	36
Все легкое	4	6
Всего	67	51

Примечание. У 7 больных, не включенных в таблицу, отмечен двусторонний процесс. У 2 больных с правосторонним пиопневмотораксом и одного с левосторонним по клиническим и рентгенологическим данным судить о локализации предшествовавшего легочного нагноения не представлялось возможным.

Из 7 больных с двусторонним процессом у 5 пиопневмоторакс был в правом легком, у 1 больного — в левом и еще у 1 — с обеих сторон. На противоположной пиопневмотораксу стороне у 3 больных диагностировали пневмонию, у 2 —экссудативный плеврит и у 1 — хронический абсцесс.

Таким образом, правое легкое было поражено гнойно-деструктивным процессом у 75 (58,6 %) больных, левое — у 53 (41,4%). Чаще всего перфорируются в плевральную полость и вызывают пиопневмоторакс легочные нагноения, локализующиеся в нижних долях легких (61,7%). Причина, видимо, заключается в большей подвижности их вместе с диафрагмой при дыхательных экскурсиях, препятствующих образованию спаек и облитерации плевральной полости в базальных отделах, а также в затруднении опорожнения гнойников, локализующихся в нижних долях, естественным путем. Пиопневмоторакс значительно реже осложняет гнойники, локализующиеся в верхних долях, особенно справа, очевидно, вследствие лучших условий естественного дренирования через бронхи и быстрого образования спаек плевральных листков, из-за ограниченной экскурсии легкого в этих отделах.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.

Гангрена легкого и пиопневмоторакс