Консервативное лечение пиопневмоторакса

Всякое лечение пиопневмоторакса начинается с плевральной пункции. Первая плевральная пункция является одновременно и диагностической, на основании данных которой уточняют диагноз плеврального нагноения. Цель пункции — максимально удалить гной с последующим его бактериологическим и цитологическим изучением, а также определить возможность расправления легкого во время аспирации экссудата.

Пункцию осуществляют толстой иглой, которая жестко, с помощью двухходового краника, соединяется со шприцем. Если скопление гноя локализовано точно, гной жидкий, он свободно аспирируется. Первые порции экссудата выливают, вторые — отправляют для бактериологического и цитологического исследования. Плевральный экссудат в последующем максимально удаляют, при этом определяют его количество, цвет, запах, консистенцию.

После аспирации экссудата, а иногда и в процессе ее можно легко установить наличие или отсутствие вакуума в плевральной полости. При отсутствии вакуума, а также в сомнительных случаях необходимо провести манометрию плевральной полости, для чего пункционную иглу соединяют с манометром для измерения внутриплеврального давления. Осуществляя поочередно аспирацию воздуха и манометрию, можно ориентировочно судить о диаметре бронхоплеврального сообщения, а при дальнейших пункциях — о его динамике в процессе лечения. Аспирацию гноя завершают обильным, до исчезновения мутного экссудата, промыванием плевральной полости любым антисептическим раствором.

Предложено много методик пункционной санации плевральной полости. Наиболее часто используемым является способ, при котором очищение плевральной полости осуществляется чередованием введения в плевральную полость 20—40 мл антисептического раствора и аспирации его. Можно одномоментно вводить в плевральную полость большие количества антисептика (в зависимости от размеров полости в плевре), а затем аспирировать их шприцем или отсосом.

При больших размерах полости эмпиемы ее санация может осуществляться с помощью 2 пункционных игл. При этом нижняя игла, расположенная у дна полости, предназначается для введения раствора антисептика, верхняя, находящаяся у купола полости, — для самостоятельного вытекания раствора, когда последний, вытеснив воздух, достигнет уровня верхней иглы. С помощью этого способа достигается контакт антисептического раствора со всей поверхностью полости эмпиемы. Впервые методику промывания плевральной полости через 2 троакара — верхний и нижний — предложил отечественный врач С. В. Левашов (1896).

Перед извлечением пункционной иглы всегда необходимо стремиться создать в плевральной полости вакуум. Пункцию можно считать эффективной, если удалось полностью аспирировать гной, хорошо отмыть плевральную полость и создать в ней вакуум. Если во время пункции аспирируются густой гной, гной с запахом, а также детрит и хлопья фибрина, если неизвестны микробная флора экссудата и ее чувствительность к антибиотикам, если есть отчетливые признаки бронхоплеврального сообщения, то введение антибиотиков нецелесообразно. В таких случаях пункцию следует завершить введением в плевральную полость какого-либо антисептического раствора, лучшими из которых являются производные нитрофурана (фурагин и содафур), а также 1 % раствор диоксидина, 5—10 % раствор диметилсульфоксида.

Если плевральный экссудат, полученный при последующих пункциях, становится чище, не накапливается в промежутках между пункциями, а кроме того, становятся известными микробная флора и ее чувствительность, внутриплевральное введение антибиотиков оправдано.

Пукционный метод лечения пиопневмотораксов как самостоятельный применяется не часто. Причины этого — невозможность постоянной эвакуации гнойного содержимого, неэффективность пункции при наличии бронхоплеврального сообщения, а также из-за скопления густого гноя, детрита и фибрина. Этим определяется и различное отношение к пункционному методу лечения. Так, К. Schwemmle и соавт. (1974) считают, что пункция плевральной полости необходима только для диагностики плеврального нагноения, после чего следует сразу же дренировать плевральную полость через торакоцентез.

В обзорной статье М. Sherman и соавт. (1977), посвященной методам лечения острых эмпием плевры, также высказывается сдержанное отношение к пункционному методу лечения как самостоятельному. Van De Vater (1977), принявший участие в дискуссии по этой проблеме, категорически утверждает: «Любая вторая плевральная пункция должна заканчиваться дренированием вне зависимости от того, получен ли серозный экссудат или гнойный». G. Magovern, S. Blades (1958) основные ошибки в лечении острых нагноений плевральной полости связывают с увлечением пункционным методом лечения. По мнению Б. А. Королева и соавт. (1980), применение плевральных пункций допустимо лишь в начальных стадиях ограниченных пиопневмотораксов, поддающихся такому способу санации.

Другие авторы не столь категоричны. Пункционный метод лечения как окончательный использовали М. Sherman и соавт. (1977) у 18% больных, G. Snider, S. Saleh (1968) — у 21%. Среди 105 больных пиопневмотораксом, наблюдавшихся В. А. Вертьяновым, В. А. Смеляр (1980), с пункционного метода было начато лечение 45 больных, из которых у 34 (32,3 %) он оказался эффективным (после 7—14 пункций они выздоровели). Остальным пришлось производить дренирование плевральной полости.

П. П. Коваленко и соавт. (1975) лечили пункциями 20 больных ограниченным пиопневмотораксом и у 12 из них добились выздоровления. Пункции как первичный метод лечения были применены В. В. Уткиным, Я. Я. Башко (1978) у 108 (48,4 %) из 223 больных острыми неспецифическими эмпиемами плевры. У 68 (30,5%) больных пункционный метод оказался завершающим способом лечения. Авторы считают этот способ лечения показанным при ограниченных эмпиемах без бронхоплеврального свища и с длительностью заболевания не более 1 мес.

В процессе лечения постоянно контролируют бактериальную загрязненность плеврального экссудата и размеры остаточной плевральной полости по количеству экссудата, получаемого при последующих пункциях, а также по рентгенологическим данным с помощью плеврографии. Пункции прекращают, и местное лечение считают успешным при получении не менее 3 подряд стерильных посевов экссудата ликвидации остаточной плевральной полости или ее уменьшении до объема 20—40 мл.

Из 2 наблюдавшихся нами больных пиопневмотораксом с продолжающейся деструкцией легочной ткани одному было произведено дренирование острого абсцесса верхушечного сегмента нижней доли левого легкого с помощью торакоцентеза. У 2-го больного абсцесс нижней доли правого легкого зажил после консервативной терапии.

Выздоровели полностью 14 больных. В 7 наблюдениях отмечено клиническое выздоровление. Эти больные выписаны из клиники с небольшими стерильными сухими остаточными полостями. Рецидив эмпиемы наступил через 11 мес у 1 больного: после пункционной санации остаточной плевральной полости она была заполнена смесью, состоящей из лиофилизированного фибриногена, 50 мл 0,1 % раствора солафура и 120 мг гентамицина, в которую для ее свертывания добавили тромбин-кальциевую взвесь [Чепчерук Г. С., 1980]. Выписан в хорошем состоянии. Обследован через год. Остаточной плевральной полости обнаружено не было. Такая пломбировка элементами крови может быть эффективной при небольших, хорошо санированных остаточных плевральных полостях. Этот способ лечения, несомненно, заслуживает пристального внимания и продолжает разрабатываться в клинике.

Хорошие результаты лечения, полученные в этой группе, мы связываем с внутриплевральным введением фибринолитических препаратов. Идея внутриплеврального введения препаратов с целью ускорения процессов очищения гнойной плевральной полости не нова. Так, Hermannsdorfer еще в 1923 г. (цит. по В. М. Сергееву, 1967) впервые ввел в плевральную полость пепсино-кислотный раствор для растворения внутриплевральных фиброзных наложений. Этот метод не получил распространения вследствие малой эффективности и угрозы плевролегочных осложнений, однако эта идея легла в основу всех последующих исследований, посвященных разработке различных способов ускорения очищения плевральной полости.

Вначале было испробовано внутриплевральное введение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза), расщепляющих мертвые ткани, но не повреждающих живые. Протеолитические ферменты обладают выраженным противовоспалительным и противоотечным действием, а также потенцирует антимикробный эффект антибиотиков, повышая проницаемость оболочки микробной клетки.

Кроме того, протеолитичеекие ферменты инактивируют действие бактериальных токсинов, усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов, ускоряют регенерацию соединительной ткани. В последние годы были предложены новые фибринолитические препараты, обладающие более выраженной лизирующей способностью, — стрептаза, стрептокиназа. Об успешном использовании этих препаратов в лечении острых эмпием плевры сообщили Е. Watkins, С. Fiedler (1961), О. Clagetf (1973), М. Sherman и соавт. (1977).

По нашему опыту, показанием для применения фибринолитических препаратов можно считать получение густого гноя, детрита, гноя с хлопьями фибрина. Таких больных в этой группе было 10. Чаще всего использовали отечественные препараты - террилитип в дозе 400—600 ЕД и фибринолизин по 20 000—40 000 ЕД. Число внутриплевральных введений фибринолитических препаратов зависело от течения нагноительного процесса в плевральной полости, количества и характера экссудата, полученного при очередной пункции, и обычно не превышало 6, а чаще всего составляло 2—3 введения.

Фибриниолитические препараты вводились после максимальной аспирации гноя и промывания плевральной полости антисептическим раствором. Растворяя и разжижая густой гной и детрит, фибринолитические препараты усиливали резорбцию токсических продуктов из плевральной полости, что сопровождалось нестойким повышением температуры тела и ознобом, возникающими у большинства больных через несколько часов после введения. При повторных плевральных пункциях, как правило, отмечались увеличение количества гнойного экссудата и более легкая его аспирация. Несмотря на то, что в группе больных, получивших лечение фибринолитическими препаратами, условия для санации плевральной полости вследствие наличия густого гноя, детрита и хлопьев фибрина были более неблагоприятными, средний срок пребывания больных этой группы в стационаре составил 23,1 сут, а больных, не получавших фибринолитических препаратов, — 29,8 сут.

На основании полученных данных мы полагаем, что не нужно полностью отказываться от пункционного метода лечения. В случаях ограниченного острого пиопневмоторакса без бронхоплеврального свища повторные пункции плевральной полости, особенно в сочетании с внутриплевральным введением фибринолитических препаратов, по своей эффективности могут конкурировать с закрытым дренированием плевральной полости. Основными критериями благоприятной клинической динамики при этом являются уменьшение после повторных пункций количества экссудата, улучшение его качества, а также способность легкого к расправлению. Такой же точки зрения придерживаются В. Л. Маневич и соавт. (1975), А. В. Богданов, В. Д. Стоногин (1979).

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.

Гангрена легкого и пиопневмоторакс