Особенности резекции легких

При плевролегочных формах пиопневмоторакса приходится прибегать и к резекциям легкого. Анестезиологическое обеспечение и оперативная техника резекции легких при пиопневмотораксе не отличаются какими-либо особенностями. Объем резекции легких обычно определяется после торакотомии, ревизии плевральной полости и легкого. Резекции легкого при пиопневмотораксе часто сочетаются с плеврэктомией и декортикацией остающихся долей.

Несмотря на то, что оценкой бронхологических данных чаще всего удается правильно прогнозировать объем резекции, всегда нужно иметь в виду возможность вынужденного расширения объема оперативного вмешательства до пневмонэктомии включительно. Это обычно происходит вследствие возникающих во время операции трудностей (выраженный спаечный процесс, отсутствие четко прослеживаемых Междолевых щелей, значительное повреждение легочной ткани во время декортикации, делающее невозможным ее расправление в послеоперационном периоде). Поэтому оценка состояния больного, его способность перенести резекцию, включая пневмонэктомию, правильное определение объема резекции после торакотомии имеют большое значение.

При резекции легкого по поводу пиопневмоторакса стремление сохранить как можно больше функционирующей легочной ткани является одной из главных задач хирурга. При небольших, кортикально расположенных абцессах нужно попытаться ограничиться атипичной, краевой резекцией пораженной доли с помощью сшивающих аппаратов или ручного шва.

Заслуживает внимания методика органощадящих операции при пиопневмотораксе, разработанная А. П. Огиренко (1980). Во время таких операций после широкой торакотомии и удаления гноя, фибрина и некротических масс из плевральной полости и полости субкортикально расположенного абсцесса с помощью П-образных швов производится ушивание бронха, дренирующего полость абсцесса. Затем двухрядными швами ушиваются стенки полости гнойника. По сообщению автора, выздоровели все больные (41), которые оперировались по данной методике.

С целью сохранения пораженной абсцессом доли легкого при пиопневмотораксе R. Nicks (1964) описал операцию, которую назвал декортикацией и марсупилизацией. После вскрытия полости гнойника, удаления гноя, детрита и ушивания бронхов, открывающихся в полость абсцесса, последняя дренируется мягкой дренажной трубкой, вокруг которой легкое подшивается к париетальной плевре.

Множественные абсцессы, а также гангрена легких вынуждают к резекции доли, 2 долей или всего легкого. Так, среди 54 больных пиопневмотораксом, подвергшихся резекциям у Б. А. Королева и соавт. (1980), плевропневмонэктомия выполнена у 13 больных, плевробилобэктомия — у 6 и плевролобэктомия — у 35 человек. Выздоровел 41 (76%) больной, рецидив эмпиемы возник у 8, умерли 5 (9,2 %).

Виды оперативных вмешательств у наших больных пиопневмотораксом представлены в табл. 1.

Примечание. В скобках указано число больных пиопневмотораксом, развившемся как осложнение гангрены.

Всем больным, подвергшимся резекциям, проводилась предоперационная подготовка, заключавшаяся в санации плевральной полости пункциями или дренированием путем торакоцентеза, санации трахеобронхиального дерева, коррекции сердечно-сосудистых, дыхательных и волемических расстройств. Средняя продолжительность ее составила 18±3,1 сут. Как видно из табл. 1. выполнено 11 пневмонэктомий и 26 частичных резекций. Из 11 пневмонэктомий 8 были плевропневмонэктомиями. Из 26 больных, которым произведены частичные резекции, у 13 они сопровождались декортикацией остающейся части легкого и частичной плеврэктомией, у 10 — частичной плеврэктомией.

Из 37 подвергнувшихся резекции больных у 12 отмечен тотальный пиопневмоторакс (у 2 — напряженный), у 25 — ограниченный. У всех больных был обнаружен гнойно-деструктивный процесс в легком (у 14 — гангрена), вынудивший в зависимости от его распространенности прибегнуть к резекции части или всего легкого.

Резекции легких при пиопневмотораксе, особенно когда они сочетаются с декортикацией и плеврэктомией, являются продолжительными и травматичными. Они нередко сопровождаются осложнениями в послеоперационном периоде. Продолжительность пневмонэктомии и частичной резекции в среднем составила у наших больных соответственно 3 и 3,5 ч. Средняя величина кровопотери — соответственно 1500 и 1740 мл. Лечение больных, оперированных по поводу пиопневмоторакса, и послеоперационном периоде но содержанию не отличалось от изложенного в главе о лечении гангрены.

Неосложненное течение послеоперационного периода отмечено только у 11 (27%) больных. Из послеоперационных осложнений чаще всего наблюдались эмпиема плевры (12) и стойкая остаточная плевральная полость (14). У 4 больных после нижних лобэктомий и у 1 — после нижней билобэктомии наблюдались эмпиема плевры и вторичная несостоятельность культи нижнедолевого бронха, развившаяся на 5, 7, 9, 12-е и 18-е сутки после операции.

Для санации полости эмпиемы трем из этих больных было произведено открытое и двум — закрытое дренирование остаточной плевральной полости. У 1 больного бронхиальная несостоятельность ликвидировалась после прижигания культи бронха ляписом и клеевой пломбировки ее коллагеновой губкой во время бронхоскопии, у 3 — закрылась самостоятельно через 3—4 нед после дренирования полости эмпиемы. Один больной был выписан с несостоятельностью культи нижнедолевого бронха и эмпиемой. Через 2 года сформировавшийся бронхиальный свищ был ликвидирован ушиванием и торакопластикой.

Умерли после резекций 11 больных. Особенно неблагоприятные результаты получены после пневмонэктомии (умерли 7 из 11 больных). Из 7 умерших у 4 пиопневмоторакс был осложнением острых абсцессов, а у 3 — осложнением гангрены легких. Объем вмешательства у 4 умерших больных, у которых пиопневмоторакс явился осложнением абсцессов, был обусловлен поражением всего легкого, тотальным характером пиопневмоторакса. У 2 из них гнойно-деструктивный процесс в легком и плевре развился после ранее перенесенных операций: надвлагалищной ампутации матки по поводу эндометрита и сепсиса у одной и резекции толстой кишки после травмы — у другого.

Летальные исходы наступили соответственно на 4-е и 16-е сутки после пневмонэктомии от легочно-сердечной недостаточности и гнойного медиастинита в первом случае и от вяло протекавшего ограниченного перитонита и кишечного свища — во втором. Третья больная, оперированная экстренно в связи с напряженным тотальным пиопневмотораксом, резекцию легкого перенесла, но погибла через 2 сут после операции. Смерть 4-го больного наступила на 7-е сутки от прогрессирования абсцесса единственного легкого. Смерть 3 больных гангреной легких и пиопневмотораксом наступила на 2, 8-е и 31-е сутки после пневмонэктомии.

Причинами летальных исходов были: легочно-сердечная недостаточность у одного больного, поступившего в очень тяжелом состоянии с «запущенной» гангреной, послеоперационная псевдомонозная эмпиема плевры у 2-го, аррозивное кровотечение из абсцесса единственного легкого — у 3-го больного.

Причинами летальных исходов у 4 больных, перенесших лобэктомии, были: пневмония «здорового» легкого и легочно- сердечная недостаточность у одного- аррозивное кровотечение из острых язв желудка, возникшее через сутки после операции,— у 2-го- эмпиема плевры, воспаление и абсцедирование в оставшейся части легкого — у 2 больных. По-видимому, их можно было бы спасти своевременным удалением остатка легкого. Но повторные операции не были предприняты сразу, когда позволяло состояние больных. Дренирование плевральной полости путем торакоцентеза у одного больного и открытое дренирование у 2-го — эффекта не имели, и они погибли через 20 и 34 дня после 1-й операции от гнойного истощения.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.

Гангрена легкого и пиопневмоторакс