Повторные операции при раке легкого

Видео: Рак Легкого

Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательств (табл. 13). Летальных исходов не было.


Как видно из таблицы, все повторные оперативные вмешательства можно разделить на три группы. Операции, связанные с осложнениями, возникающими после первого вмешательства, паллиативные операции по поводу метастазов и операции по поводу рецидива рака легкого.

По поводу осложнений оперированы шестеро . Кровотечение, возникшее после комбинированных резекций, у 2 больных потребовало реторакотомию. Источник кровотечения не был обнаружен. В обоих наблюдениях ранее была выполнена плевропневмонэктомия. Профилактикой этого серьезного осложнения является тщательный гемостаз.

У 2 больных пришлось выполнить корригирующие операции. Показанием для этого было наличие стойкой остаточной полости.

Больной С, 49 лет, история болезни № 2744, поступил в городской онкодиспансер 18.10.89 с жалобами на боли в грудной клетке, сухой кашель. В анамнезе : перенесенная в 1980 г. операция по поводу лейомиомы пищевода, хронический бронхит с астмоидным компонентом. При обследовании был выявлен периферический рак верхней доли правого легкого T3N0M0. 24.10.89 — операция. Обнаружена опухоль 5x6 см, интимно спаянная с костальной плеврой. Выполнена верхняя плевролобэктомия. Послеоперационный период осложнился образованием стойкой остаточной полости 6x8x12 см, консервативными методами ликвидировать которую не удалось. 21.11.89 оперирован повторно. Произведена переднебоковая 5-ребер-ная торакопластика. Заживление вторичным натяжением.

Стойкие остаточные полости после резекции легкого образовались у пациентов с перенесенными ранее воспалительными заболеваниями, когда легочная ткань оказывается в функциональном отношении неполноценной. Это наблюдалось у больных туберкулезом, хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

У 2 больных выполнена реампутация культи главного бронха ( у 1 — трансплевральная реампутация культи главного бронха с 4-реберной торакопластикой, у 1 — контрлатеральная реампутация культи главного бронха). У обоих послеоперационный период протекал гладко.

При метастазах рака легкого выполнены 4 операции — удаление новообразований. Метастазы в мягкие ткани грудной клетки возникли после пневмонэктомий с резекцией ребер (3) и удаления париетальной плевры (1). Не продляя жизни, но улучшая ее качество, эти простые вмешательства показаны в косметическом аспекте.



Одной из главных причин смерти больных, оперированных по поводу рака легкого, является рецидив заболевания. Под рецидивом рака легкого понималось такое состояние при котором через какой-то период, прошедший после операции, происходит дальнейший рост опухоли. Возникает, обычно, в бронхе или окружающей его легочной ткани.

Клинически рецидив, как показывают наши наблюдения и свидетельствуют работы других авторов, протекает более злокачественно, чем первичный процесс. Лечение местного рецидива рака легкого составляет сложную проблему. Из существующих методов специфического лечения наиболее предпочтителен оперативный.

Наблюдалось 10 больных, имеющих рецидив рака легкого и поступивших в хирургическое отделение на предмет возможного повторного оперативного вмешательства. Рецидив заболевания возник у всех в течение первых 2 лет после операции. Первичной операцией, произведенной по поводу периферического рака, была плевролобэктомия (2) и комбинированная плевролобэктомия с краевой резекцией соседней доли (8).

Одним из наиболее ранних симптомов рецидива рака легкого было упорное кровохарканье. Кровохарканье наблюдалось у всех больных, и оно явилось причиной обращения к онкологу. У 1 больного рецидив выявлен при очередном осмотре.



Не всегда обзорные рентгенограммы легких помогают установить правильный диагноз. Большее значение имеют трахеобронхоскопия и TOMOI рафическое исследование, позволяющие не только установить рецидив, но и выявить поражение регионарных лимфатических узлов.

Определенное значение в возникновении рецидива рака легкого имеет характер первичных оперативных вмешательств, которые выполнялись у нас и в других лечебных учреждениях.

Ошибочно выбранный объем оперативного вмешательства, недостаточный радикализм является одной из основных причин возникновения местного рецидива заболевания. Полагаем, что при подозрении на распространение процесса на соседние доли целесообразно, если позволяет состояние больного, увеличивать объем оперативного вмешательства до билобэктомии или пневмонэктомии с расширенной лимфаденэктомией.

Показанием для повторного хирургического вмешательства при рецидиве рака легкого было появление опухоли в легочной ткани на оперированной стороне при отсутствии отдаленных метастазов. Повторные операции при местном рецидиве, особенно у больных, оперированных ранее при III стадии заболевания, очень травматичны. Поэтому показания к их выполнению должны быть строго индивидуальными, с учетом общего состояния, сопутствующей патологии.

Все больные были оперированы. У 4 операция закончилась торакотомией из-за обширного врастания опухоли или ее метастазов в аорту, сердечную мышцу. У 6 больных удалялся остаток легкого по типу расширенной пневмонэктомии, причем у 3 —с внутриперикардиальной перевязкой сосудов и резекцией перикарда и у 1 — с резекцией бифуркации трахеи.

При операции установлено обширное метастазирование в лимфоузлы корня легкого, бифуркационные и паратрахеальные. Все больные удовлетворительно перенесли оперативное вмешательство. У 1 наблюдалась частичная несостоятельность культи бронха, у 5 было гладкое послеоперационное течение.

Отдаленные результаты прослежены у всех больных. Свыше 7 лет живет 1 больной, еще 1 живет 5 лет. Один прожил 2 года, 3 умерли через 1 — 1,5 года после операции.

Понятно, что большинство больных от предлагаемой операции категорически отказывались. L этом случае проводилось лучевое лечение (если ранее его не было). Если рецидив заболевания находился в культе бронха, облучалась опухоль и зоны регионарного метастазирования. В том случае, когда имелось метастатическое поражение лимфатических узлов в средостении после пневмонэктомии проводилось облучение зоны регионарного метастазирования.

Кроме того, у ряда больных возможно проведение паллиативного курса лучевой терапии (с метастазированием в кости и болевым синдромом, с синдромом верхней полой вены). Необходимо отметить, что, существенно не влияя на продолжительность жизни, паллиативная лучевая терапия облегчает состояние больных.

В заключение необходимо подчеркнуть, что при III стадии рака легкого оптимальным методом лечения следует считать комплексный — расширенные и комбинированные операции в сочетании с химио-лучевой терапией. Комбинированные вмешательства особенно показаны при местнораспространенном, высокодифференцированном процессе, без метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Неблагоприятен прогноз при мелкоклеточном раке. Все пациенты погибают в течение 2—3 лет. При сниженной функции легких оправданы реконструктивно-пластические операции. По нашему мнению, нельзя считать абсолютным противопоказанием к операции наличие специфического плеврита. При условии проведения в дальнейшем химио-лучевого лечения можно получить относительно удовлетворительные отдаленные результаты.

При таком осложнении рака, как гнойный плеврит, выполнение резекции легкого с плеврэктомией обеспечивает одновременное удаление ракового и гнойного очагов интоксикации. Это способствует улучшению состояния больных уже в раннем послеоперационном периоде. Консервативные методы (пункционная терапия, дренирование), проводимые как предоперационная подготовка, не эффективны. Выполнение радикальных вмешательств при местном рецидиве рака легкого, несмотря на высокий риск, позволяет предотвратить дальнейшее развитие заболевания и повысить конечную эффективность первичной операции.

В.Ю. Горшков