Отдаленные исходы хирургического лечения в отношении больных с наличием метастазов

В отношении больных с наличием метастазов в надключичных лимфатических узлах, мы не можем делать окончательных выводов ввиду малочисленности клинических наблюдений и значительных различий отдаленных результатов у отдельных больных. Исследования, проведенные в клинике, позволяют считать, что метастазирование в надключичные лимфатические узлы не свидетельствует об обязательном гематогенном распространении рака легкого.

Метастазы в надключичных лимфатических узлах длительное время могут быть единственными, выходящими за пределы плевральной полости и средостения. При этом, поражение лимфатических узлов противоположной стороны является крайне неблагоприятным признаком в отношении отдаленного прогноза оперативного вмешательства.

Расширенные комбинированные резекции легких в сочетании с широкой шейной лимфаденэктомией позволяют продлить жизнь отдельным больным и могут быть рекомендованы для выполнения небольшому их числу. Вопрос о целесообразности такой операции в каждом конкретном случае следует решать индивидуально, с учетом всех остальных признаков, характеризующих опухолевый процесс, возраста и состояния пациента. Учитывая особенности лимфогенного метастазирования при раке верхних долей легких, представляется целесообразным при этой локализации опухоли и наличии поражения верхних отделов медиастинальных лимфатических коллекторов расширять объем оперативного вмешательства за счет выполнения шейной лимфаденэктомии при отсутствии клинически определяемых метастазов в лимфатические узлы надключичных областей.

Расширенные комбинированные операции при раке легкого IV стадии, безусловно, носят паллиативный характер. Отдаленные результаты выживаемости и средняя продолжительность жизни у пациентов, перенесших такие оперативные вмешательства, практически не отличаются от аналогичных показателей у неоперированных больных.

Показания к подобного рода операциям, по нашему мнению, должны ставиться лишь в исключительных случаях, как правило, по неотложным показаниям: легочное кровотечение, выраженный параканкрозный процесс и т.п., при отсутствии больших технических трудностей для выполнения резекции легкого и внелегочных анатомических образований и органов грудной полости.

Пол и возраст, несомненно, отражают своеобразие состояния физиологических, гормональных и иммунобиологических особенностей человеческого организма, в определенной мере определяют частоту возникновения и развития рака легкого. Оба этих показателя учитывали при анализе отдаленных результатов хирургического лечения. Как показал анализ отдаленных результатов хирургического лечения, существенных   различий   между   показателями   пятилетней   выживаемости после расширенных комбинированных резекций у мужчин и женщин не выявлено (21,2% и 24,6%- p>0,05), однако, у женщин этот показатель был несколько выше. Практически одинаковыми (р>0,05) оказались и показатели средней продолжительности жизни больных, умерших в первые пять лет после операции у мужчин и женщин, равные соответственно —14,1 ±0,9 и 14,6±0,98 месяцев.



По существующим представлениям развитие рака легкого у лиц молодого возраста происходит особенно бурно, с частым и обширным метастазированием. К тому же, для этой категории больных более характерно преобладание низкодифференцированных гистологических форм строения опухоли. Эти обстоятельства оказывают прямое влияние на отдаленные результаты лечения. Наиболее низким у наших больных показатель пятилетней выживаемости оказался в группе пациентов возрастом 45 лет и младше.

Хотя отличие его по отношению к общему показателю пятилетней выживаемости было статистически незначимым, он значительно уступал аналогичному показателю выживаемости больных в возрасте от 45 лет до 60 лет, где результаты были наилучшими. Обращает на себя внимание тенденция к уменьшению показателя пятилетней выживаемости в группе больных старше 60 лет. Скорее всего, это обусловлено смертью больных в различные сроки после операции в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями, а не с прогрессированием опухолевого процесса. Это предположение находит свое косвенное подтверждение при анализе динамики выживаемости больных в отдаленные сроки после операции в различных возрастных группах.

Как свидетельствуют приведенные данные, у больных пожилого возраста показатели выживаемости были наиболее высокими в первые три года после операции, по сравнению с пациентами других возрастных групп. К исходу четвертого года они практически сравнялись с возрастной группой 46— лет и еще через год стали более низкими, чем в этой группе больных. Для пациентов в возрасте 60 лет и старше оказалось характерным постепенное, почти равномерное снижение показателей выживаемости в различные сроки после операции. Так, летальность в первый год достигала всего лишь 25%, зато сохраняла относительно высокие цифры в течение 5 года после операции — 9,4%.



Для больных других возрастных групп оказалось характерным резкое снижение показателей выживаемости в первые два года после операции, а затем через три года — постепенная их стабилизация вследствие снижения летальности в эти сроки. Такая тенденция была особенно характерной для больных молодого возраста, у которых смертность в первые два года достигала 73%, в основном, за счет высокой летальности в первый год после операции, равной 54%. За
4 и 5 года суммарно летальность в этой группе больных равнялась всего 5.4%. По-видимому, исход в отношении основного заболевания у подавляющего большинства пациентов молодого возраста определяется в течение первых трех лет после оперативного лечения.

В проблеме хирургического лечения больных раком легкого вопрос о влиянии объема резекции легкого на отдаленные результаты является одним из ключевых при планировании операции, а иногда и определении операбельности больных. По мнению ряда авторов (Бежан Л. и Зитти Е.Гр., 1981- Mancuso N. et al., 1990), объем операции сам по себе не оказывает решающего влияния на отдаленные результаты, так как частичные резекции всегда выполняются у больных с менее распространенным опухолевым процессом. Поэтому, приводимые в литературе более лучшие отдаленные результаты после частичных резекций легких, в значительной степени обусловлены отбором для этих операций больных с более ранними стадиями заболевания. При сравнении же отдаленных результатов хирургического лечения относительно однородных контингентов больных (стадия заболевания, гистологическая структура опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов), они оказываются примерно одинаковыми после пневмонэктомий и частичных резекций легких (Межевикин Н.И., 1977).

Считается, что частичные резекции легких оправданы и не менее радикальны, чем пневмонэктомии при периферическом раке, а также при центральном раке сегментарного или дистального отдела долевого бронха без метастазов в регионарные лимфатические узлы или же при одиночных метастазах, что, в основном, соответствует ранним стадиям заболевания (Друкин Э.Я., 1985- Харченко В.П., 1975- Колесников И.С. с соавт., 1988). Благодаря работам, посвященным разработке техники лимфаденэктомии при частичных резекциях легких, бронхопластических операций стало возможным выполнение частичных резекций у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, даже в случаях опухолевых поражений внелегочных анатомических образований и органов грудной полости. Хотя при таких поражениях пневмонэктомии выполняются в большинстве случаев, частичные комбинированные резекции легких являются операцией выбора у 8,1 —31,2% больных.

Отдаленные результаты расширенных комбинированных пневмонэктомий (20,9%) и расширенных лобэктомий (25,6%) на нашем материале статистически не отличаются друг от друга, хотя отмечается некоторое увеличение показателя пятилетней выживаемости после частичных резекций легких. Этот факт мы объясняем все теми же обстоятельствами, что частичные резекции легких выполнялись больным с наименее распространенным опухолевым процессом, в основном, при высоко- и среднедифференцированных формах гистологического строения опухоли. Основной операцией выбора, с нашей точки зрения, при наличии экстрапульмонального распространения опухоли, особенно при наличии метастазов, в регионарные лимфатические узлы, должна оставаться расширенная комбинированная пневмонэктомия.

Показателем распространенности опухолевого процесса является характер и размеры опухолевого поражения различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости. Наличие их множественных поражений свидетельствует о запущенности бластоматозного процесса, его агрессивности, и отражается на отдаленных результатах лечения. Так, отмечается устойчивая тенденция к уменьшению показателя пятилетней выживаемости у больных, перенесших множественные резекции, по сравнению с таковым после одиночных — (23,8% и 18,1%).

Следует отметить ,что сравнение отдаленных результатов после различных типов множественных резекций выявило, что показатели пятилетней выживаемости в этих группах практически идентичны. Судить о роли опухолевых поражений того или иного органа и их влияния на судьбу оперированных больных, как это делают многие авторы, на нашем материале представляется чрезвычайно затруднительным. Так, у больных, которые перенесли оперативные вмешательства и были выписаны из клиники, у 38,4% эти поражения носили множественный характер и включали от одного до четырех поражений различных анатомических образований и органов грудной полости. Поэтому, для анализа отдельных результатов расширенных комбинированных резекций в зависимости от характера опухолевых поражений, мы рассматриваем только одиночные, при которых производилась резекция какого-либо одного анатомического образования или органа грудной полости.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.