Онкология-

М.Д. Тер-Ованесов, М.И. Давыдов, И.С. Стилиди, А.Н. Абдихакимов,В.А. Марчук

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН,Москва

источник RosOncoWeb.Ru

Несмотря на длительную историю развития онкохирургии, крайне актуальным,с точки зрения выбора тактики лечения, остается проблема лечениярецидивных опухолей. Особенно остро эта проблема стоит при рецидивахрака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, что обусловленокак особенностями роста и метастазирования первичной опухоли, таки характером выполненных ранее вмешательств. Опыт, накопленный отечественнымии зарубежными авторами, свидетельствует о том, что при рецидивахкардиоэзофагеального рака именно хирургическое лечение являетсяметодом выбора.

Все вышеизложенное позволяет отметить высокую актуальность совершенствованияметодологии повторных операций с учетом технических особенностейрезекционного и реконструктивного этапов.

По определению Н.Н. ПЕТРОВА, "рецидивы - это разрастанияопухолевой ткани, возникающие на том самом месте, где располагаласьпервичная опухоль:из неудаленных или неразрушенных частиц опухолевойтканей, уцелевших на месте, в ближайших лимфопутях или лимфоузлахпосле удаления : первичного опухолевого очага". Таким образом,к рецидивам рака желудка следует относить все опухолевые узлы,выявляемые после выполнения радикальных вмешательств как в зонереконструированного желудочно-кишечного тракта, так и в областиложа удаленного органа. Причем с учетом развития методологии "превентивнойрасширенной лимфодиссекции" возникновение рецидивной опухолив регионарных лимфатических узлах, подлежащих удалению с учетомпутей лимфооттока, следует рассматривать как "локорегионарныйрецидив заболевания".

В основу исследования положены результаты лечения 144 пациентов,находившихся в торакоабдоминальном отделении РОНЦ РАМН за периодс 1981 по 1995 гг. по поводу рецидива кардиоэзофагеального рака.Из общего числа наблюдений 28 пациентов были ранее оперированыв РОНЦ РАМН, 116 пациентам операции произведены в других лечебныхучреждениях. Следует отметить, что частота рецидивов кардиоэзофагеальногорака среди пациентов, ранее оперированных в РОНЦ РАМН, составилалишь 4%.

Среди пациентов преобладали мужчины - 104 (72,2%). Соотношениемужчин и женщин составило 2,6:1, что соответствует аналогичномупоказателю для первичного рака кардиоэзофагеальной зоны. Возрастпациентов - от 27 до 82 лет. Преобладал возрастной интервал от50 до 59 лет. Средний возраст в мужской группе составил 59 лет,а в женской 57 лет.

При прочих равных условиях наибольшее значение в возникновениирецидива имеют объем оперативного вмешательства и хирургическийдоступ. Из всей группы 93 пациентам ранее были выполнены проксимальныерезекции чрезбрюшинным доступом. Среди 43 больных с рецидивамив анастомозе после гастрэктомии у 34 операция была выполнена абдоминальнымдоступом, и лишь у 9 - чресплевральным. Следует отметить, чточрезбрюшинная проксимальная резекция была выполнена лишь пациентам,оперированным в других лечебных учреждениях, что, с учетом развитиярецидива, свидетельствует о неадекватности объема хирургическоговмешательства.

Таким образом, несмотря на то, что проксимальные резекции выполнялисьпри меньшем объеме органного поражения, чем гастрэктомии, рецидивв анастомозе после них встречался чаще.

Комбинированные вмешательства ранее были выполнены лишь у 33пациентов (22,9%). Сравнительно небольшое количество больных срецидивами после комбинированных вмешательств может быть связанос более широким объемом удаляемых тканей, особенно на путях лимфооттока.

С учетов данных рентгено-эндоскопического исследования мы разделяемтип роста рецидивной опухоли на экзофитную - 36 (25%) пациенток,эндофитную - 49 (34%) больных и смешанную 59 (41%) больных. Значительноепреобладание эндофитных и смешанных опухолей, характеризующихсязначительным распространением подслизистой инфильтрации, видимыхшире границ опухоли, свидетельствует о высокой злокачественностипроцесса в этих наблюдениях и косвенно отражает характеристикирецидивной опухоли.

Максимальное количество рецидивов после гастрэктомии и проксимальнойрезекции желудка диагностировано в 1-ый год после операции - у58 (40,3%) больных- в сроки от 1 года до 2 лет - у 35 (24,3%)пациентов, от 2 до 3 лет - у 22 (15,2%) больных, от 3 до 4 лет- у 14 (9,7%) больных, от 4 до 5 лет - у 6 (4,2%) больных, в срокисвыше 5 лет - у 9 (6,2%) больных. Таким образом, с учетом сроковвозникновения рецидивов после хирургического лечения можно выделитьдве группы:

1) ранний рецидив (до трех лет) - 115 больных;
2) поздний рецидив (более трех лет) - 29 больных.
Основным методом лечения рецидива кардиоэзофагеального рака былхирургический: повторные операции выполнены у 102/144 (70,8%)больных, в том числе у 65 - радикальные. Резектабельность составила45,1% по отношению ко всем госпитализированным и 63,7% по отношениюк оперированным больным.

Паллиативные шунтирующие вмешательства были выполнены 15 (14,7%)пациентам, т.е. почти у каждого седьмого больного.

Эксплоративные вмешательства были произведены 22 (21,5%) пациентамии объяснялись либо распространенностью опухолевого процесса, либотяжестью сопутствующей патологии.

При рассмотрении вопроса о локализации рецидивного злокачественногопроцесса необходимо учитывать объем ранее перенесенного вмешательства.С учетом особенностей местного роста и метастазирования мы различалиследующие локализации опухолевого процесса:

1. После проксимальной резекции желудка:

а) поражение пищеводно-желудочного анастомоза с инфильтрациейили без инфильтрации пищевода;
б) субанастомотическое расположение опухоли без вовлечения пищеводно-желудочногоанастомоза;
в) тотальное поражение оставшейся части желудка.
2.После гастрэктомии:

а) поражение пищеводно-кишечного анастомоза с инфильтрацией илибез инфильтрации пищевода.
После проксимальной резекции желудка и гастрэктомии закономернымявляется поражение пищеводного анастомоза (пищеводно-желудочноесоустье - 95 случаев, пищеводно-кишечное - 40 случаев), что вбольшинстве случаев, особенно при возникновении рецидива в ближайшиесроки после операции, следует объяснять неадекватностью объемавмешательства по поводу первичного заболевания. Лишь в 9 случаяхимела место субанастомотическая локализация опухоли в дистальнойкульте желудка.

Особенности лимфогенного метастазирования рецидивов кардиоэзофагеальногорака во многом определяются характером предшествующего вмешательствас учетом объема выполненной лимфодиссекции. Закономерным как дляпервичного кардиоэзофагеального рака, так и для рецидивов являетсяметастазирование в лимфатические коллекторы по обе стороны диафрагмы.

Опыт торакоабдоминального отделения показывает, что принципиальноеприменение абдоминоторакального доступа при хирургическом лечениипервичного кардиоэзофагеального рака с обязательной резекциейне менее 5-6 см непораженного пищевода от проксимальной границыопухоли и выполнение лимфодиссекции в объеме D4 достоверно уменьшаетчисло местных рецидивов в 4 раза.

Морфологические характеристики рецидивов кардиоэзофагеальногорака с поражением пищеводных соустий и распространением инфильтрациина пищевод свидетельствуют о том, что при планировании хирургическоголечения оптимальным является комбинированный абдоминоторакальныйдоступ по VI или VII межреберью слева.

Комбинированный доступ из срединной лапаротомии и правостороннейторакотомии по V межреберью необходим при локализации и распространениирецидивной опухоли на среднюю треть пищевода с целью адекватнойего резекции и выполнения верхнемедиастинальной лимфодиссекции.

Всем больным были выполнены повторные операции различного объема.Характер повторных вмешательств, главным образом, определяетсявариантом первой операции и степенью распространенности опухолевогопроцесса. 50 больным выполнена экстирпация оставшейся части желудкас резекцией пищевода, 15 больным - экстирпация пищеводно-кишечногоанастомоза.

Распространение опухолевой инфильтрации на прилегающие структурыне являлось сдерживающим моментом при решении вопроса о возможностивыполнения атипичной операции: комбинированные резекции выполнены59 из 65 больных, причем у 51 пациента (86,4%) возникла необходимостьвыполнения мультиорганных резекций.

Реконструктивный этап после повторных вмешательств с высокойрезекцией пищевода характеризуется значительным разнообразиемспособов восстановления непрерывности пищеварительного тракта,однако, на наш взгляд, оптимальными являются три варианта, каждыйиз которых имеет свои четкие показания:

1) после экстирпации культи желудка и резекции пищевода у 31пациента использовалась петлевая пластика тонкой кишкой, во второйгруппе у 9 больных применялась пластика Roux-en-Y, в третьей группеу 10 пациентов использовался изоперистальтический сегмент толстойкишки;
2) у пациентов с перенесенной ранее гастрэктомией в интересахреконструктивного этапа отмечались различия объема резекции анастомозированнойпетли тонкой кишки: у 9 из 15 пациентов пищевод анастомозировалис непересеченной петлей тонкой кишки, у 3 больных восстанавливалинепрерывность пищеварительного тракта по Ру, и еще у 3 больныхдля пластики использовали сегмент толстой кишки.
Показатели операбельности и резектабельности в различные периодыдеятельности отделения имели существенные отличия. Показательоперабельности за весь период с 1981 по 1995 гг. составил 70,2%.В группе оперированных больных резектабельность составила 63,7%.И если в первый период работы отделения этот показатель был равен55,6% (25 из 45 больных), то во второй период он увеличился до70,8% (40 из 57).

В группе больных, перенесших пробные и паллиативные хирургическиевмешательства, наоборот, отмечается динамика в сторону уменьшенияпробных и увеличения паллиативных шунтирующих операций, направленныхв основном на купирование наиболее тягостного симптома - дисфагиии улучшение социально-психологического состояния пациентов.

Таким образом, отработка методологии выполнения повторных вмешательствпо поводу рецидивов кардиоэзофагеального рака способствовала значительномусмещению акцентов в течение второго периода хирургической деятельностис увеличением показателей операбельности и резектабельности.

Самые высокие показатели операбельности отмечены после операциичрезбрюшинной проксимальной резекции желудка. Они составили 80,6%(75 из 93 больных). Резектабельность после операции чрезбрюшиннойгастрэктомии составила 72,2% (13 из 18 больных). При рецидивахопухоли после операции типа Гэрлока и чресплевральной гастрэктомииотмечена меньшая частота операбельности и резектабельности.

При раннем рецидиве кардиоэзофагеального рака возможности радикальногохирургического лечения ограничены. Из 115 больных, госпитализированныхв клинику, оперированы 76 (66,0%), из них только у 43 удалосьвыполнить радикальную операцию. Таким образом, резектабельностьпо отношению к госпитализированным больным составила лишь 37,4%,а по отношению к оперированным - 56,6%. Столь низкие показателиоперабельности и резектабельности в этой группе связаны с биологическимиособенностями опухоли, в частности выраженным инфильтративнымростом с вовлечением окружающих структур и ранним метастазированием.

При позднем рецидиве кардиоэзофагеального рака показатели хирургическоголечения лучше. Так из 29 госпитализированных пациентов оперированы26 (89,7%), причем у 22 человек удалось выполнить радикальнуюоперацию. Показатели резектабельности составили 75,9% по отношениюк госпитализированным и 84,7% - по отношению ко всем оперированнымбольным.

Самая высокая резектабельность отмечена при экзофитной формероста рецидивной опухоли - 73,0% (19 из 26 больных). Самые низкиепоказатели отмечены при смешанной форме роста рецидивной опухоли.Хотя операбельность составила 71,2%, возможность выполнения радикальнойоперации была значительно ограничена, а резектабельность по отношениюко всем оперированным больным составила 57,1%, а по отношениюк госпитализированным - лишь 40,7%.

Из 102 оперированных по поводу рецидива кардиоэзофагеальногорака больных осложнения после операции возникли у 30 (29,4%) человек,из них умерли 10, что составило 9,5% к общему числу оперированных.Наиболее высокий процент послеоперационных осложнений (33,8%)отмечался после радикальных вмешательств. После паллиативных вмешательствчастота осложнений составила 26,6%, а после пробных - 18,8%.

Анализ полученных результатов показал, что ведущее место в структурепослеоперационных осложнений заняли функциональные осложнениясо стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

В серии операций по поводу рецидивных опухолей кардиоэзофагеальнойзоны хирургические осложнения встречаются значительно реже, чемфункциональные. Это связано с анатомичностью оперирования и детальнойотработкой техники выполнения вмешательств.

Внедрение усовершенствованных погружных антирефлюксных пищеводныханастомозов, а также успехи анестезиологии и реаниматологии вовторой период деятельности отделения (1988-1995 гг.) значительноуменьшили частоту послеоперационных осложнений и летальности.За этот период частота несостоятельности швов пищеводных соустийснизилась до 2,5%.

Из 65 больных, которым были произведены повторные радикальныевмешательства, в послеоперационном периоде от различных осложненийумерли 7 человек (10,7%).

Из 58 пациентов, переживших радикальные вмешательства различногообъема, 31 пациент умер в различные сроки от прогрессированияосновного заболевания или от других соматических заболеваний.Одногодичный рубеж пережили 53 пациента. Средняя продолжительностьжизни радикально оперированных пациентов составила 32,8 месяцев.Самый длительный срок наблюдения за больной после повторной операции- 10 лет. 5-летняя актуариальная выживаемость среди 65 оперированныхбольных, рассчитанная по таблицам дожития Cutler-Ederer, составила24,6%.

При анализе отдаленных результатов радикального хирургическоголечения в зависимости от сроков развития рецидива опухоли полученыследующие данные: 44 больных имели ранний и 21 - поздний рецидив.Один больной из первой группы выбыл из-под наблюдения через 11месяцев. Из 43 больных с ранними рецидивами до одного года умерли7 человек. Среди больных с поздними рецидивами после радикальныхопераций до одного года умерли 5 из 21 больного.

Из 31 больного с ранним рецидивом опухоли трехлетний период прожили7 пациентов (32,1%). Из 16 больных с поздним рецидивом 3 годапережили 9 пациентов (55,4%). В этом промежутке времени отмечаетсяболее благоприятное течение заболевания у пациентов с позднимпоявлением рецидива, хотя эти различия статистически недостоверны.Результаты 5-летней выживаемости не зависят от времени возникновениярецидива и составляют приблизительно одинаковое количество больных:23,6% при раннем рецидиве и 25,6% - при позднем.

Из 15 больных, которым была выполнена паллиативная операция,в послеоперационном периоде умер 1 больной. Причиной смерти былатромбоэмболия легочной артерии. Из оставшихся 14 больных дальнейшаясудьба 2 больных неизвестна. Остальные пациенты умерли от прогрессированияопухолевого процесса в сроки до 2 лет. Средняя продолжительностьжизни у больных с паллиативными операциями составила 7 месяцев.

Улучшение качества жизни убедительно свидетельствует о целесообразностиприменения шунтирующих операций у больных с нерезектабельной формойрецидива кардиоэзофагеального рака и является альтернативой наложениюкишечных свищей. В связи со сложностью выполнения шунтирующихопераций, требующих навыка формирования высокого пищеводного соустья,часто выше дуги аорты, выполнение этих операций оправдано тольков условиях специализированных клиник, располагающих опытом подобныхвмешательств. Средняя продолжительность жизни после эксплоративныхвмешательств равна 3,4 месяца.

Таким образом, радикальные операции при рецидиве кардиоэзофагеальногорака позволяют не только избавить больных от тяжелых проявленийзаболевания, но и увеличить продолжительность жизни. В ряде случаеввозможно полное излечение больных. В целом, после отработки показанийи методологии выполнения повторных вмешательств отдаленные результатыприближаются к результатам хирургического лечения первичных опухолейкардиоэзофагеальной зоны.

Паллиативные шунтирующие операции обеспечивают лучшее качествожизни по сравнению с гастро-(еюно-)стомией и являются операциямивыбора при технически неудалимых и диссеминированных рецидивныхопухолях.