Онкология-

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, И.С. Стилиди, А.Н. Абдихакимов

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН,Москва

источник RosOncoWeb.Ru

Несмотря на стойкое снижение показателей заболеваемости раком желудкав целом, популяционные исследования показывают стойкое увеличениечастоты опухолей проксимальной локализации и пищеводно-желудочногоперехода. В США, например, частота аденокарциномы проксимальногоотдела желудка и дистальной трети пищевода увеличивается так интенсивно,как ни одно другое злокачественное заболевание 1.

В России рак желудка стабильно занимает второе место в структуреонкологических заболеваний (15,8 % у мужчин и 12,4 % у женщин)2.

Большинство исследователей характеризуют рак проксимального отделажелудка с распространением на пищевод как опухоль высоко злокачественную,склонную к быстрому росту с переходом инфильтрации на пищеводи высоким индексом лимфогенного метастазирования в лимфатическиеузлы как брюшной полости, так и средостения. На момент хирургическоголечения лимфогенные метастазы выявляются в 80% наблюдений 3. Исследования,выполненные различными авторами с проведением многофакторногоанализа, позволяют отметить, что наиболее значимыми факторамипрогноза является наличие метастатического поражения лимфатическихузлов в сочетании с характером выполненного вмешательства R0 4.По данным Holscher и соавторов (1995) 5, фактор выполнения радикальноговмешательства без оставления резидуальной опухоли R0 с достаточнойочевидностью свидетельствует о его прогностическом значении применительнок отдаленным результатам лечения. Причем если выполнение радикальноговмешательства R0 при раке кардии позволяет достичь 5-летней выживаемости41,4%, то оставление даже микроскопической резидуальной опухолиR1 (клетки или комплексы клеток по линии резекции) не позволяетнадеяться на благоприятный исход лечения: все пациенты погибаютв первые два года. Накопленный в мире опыт позволяет отметить,что на сегодняшний день методом выбора в лечении рака проксимальногоотдела желудка остается хирургический.

Несмотря на достаточный мировой опыт хирургического лечения ракакардио-эзофагеального перехода, до сих пор остается множествонерешенных задач. Одной из наиболее важных является адекватнаяклассификация местной распространенности опухоли с учетом особенностейлимфооттока. На сегодняшний день лимфатические коллекторы средостения,даже локализованные в области нижней трети пищевода (нижние периэзофагеальныелимфоузлы ?110) и зачастую непосредственно прилежащие к опухолевомукомпоненту в пищеводе, классифицируются как отдаленные (M1 Lym).Это, в свою очередь, сдерживает развитие такого крайне важногокомпонента адекватной онкохирургии кардио-эзофагеального ракакак расширенная медиастинальная лимфодиссекция 6. Анализ литературныхданных свидетельствует о том, что вопрос об объеме и технике выполнениямедиастинальной лимфодиссекции при раке проксимального отделажелудка освещен недостаточно и требует стандартизации по аналогиис классификацией абдоминальной лимфодиссекцией D0-D3 7.

Основу настоящего исследования составляет анализ результатовлечения 1209 больных раком проксимального отдела желудка, находившихсяв отделении торако-абдоминальной онкологии РОНЦ РАМН с января1975 года по декабрь 1996 года включительно.

Пик заболеваемости пришелся на возрастной интервал от 50 до 70лет (75,7% наблюдений). Среди пациентов отмечалось абсолютноепреобладание мужчин (79,0%). Соотношение мужчин и женщин - 4:1.

В связи с преобладанием лиц среднего и пожилого возраста у 878пациентов (72,6%) имели место различные сопутствующие заболевания.Из 1209 больных 956 (79,1%) пациентам были выполнены резекции,тогда как в 253 (20,9%) случаях - пробные и паллиативные вмешательства.Проксимальные субтотальные резекции желудка и пищевода составили54,2% (542 операции), тогда как в 42,4% (405 операций) были выполненычресплевральные гастрэктомии с резекцией пищевода. В 3,4% случаев(32 операции) в связи с высоким переходом рака проксимальногоотдела желудка на пищевод были выполнены операции субтотальнойрезекции пищевода из правостороннего трансторакального доступа(типа Ivor-Lewis), а в одном наблюдении - операция Торека. В группебольных (253), которым выполнены паллиативные и пробные операции,первые составили 26,9%, вторые - 73,1%.

Анализ интрамуральной распространенности опухолевого процессапозволяет отметить, что у 84,4% оперированных больных опухольраспространялась на пищевод, у 8,6% - только на кардию, и лишьу 7,0% больных опухоль локализовалась в пределах желудка. У 53,0%опухолевая инфильтрация распространялась на верхнюю треть телажелудка.

Морфологическое исследование удаленных препаратов позволяет отметить,что в абсолютном большинстве наблюдений опухоли характеризовалисьинфильтративным характером роста (Бормманн-III, IV - до 80,3%случаев), что в большинстве наблюдений сочеталось с выраженнымструктурным и клеточным атипизмом (SAT, CAT-2, 3).

Распределение больных по стадиям заболевания показало (UICC,1992), что среди резектабельных преобладали пациенты с III и IVстадиями заболевания - 73,3%.

Общий показатель частоты поражения лимфатических узлов I и IIэтапов метастазирования составил 65,7%. Этот показатель существенноотличался у больных с локализацией опухоли лишь в кардиальномотделе от тех, у которых опухоль распространялась на тело - 60,9+2,2%и 72,3+2,2% соответственно(t=3,4- p<0,05). Однако наибольшаячастота поражения регионарных лимфатических узлов отмечалась припереходе инфильтрации на дистальные сегменты пищевода. Так, упациентов без распространения инфильтрации на пищевод частотаметастатического поражения регионарных лимфатических узлов составила56,9+5,8%, тогда как при переходе на абдоминальный сегмент пищевода- 65,5+2,2%, а при поражении диафрагмального и нижнегрудного отделов- 67,8+2,5%. Наиболее выраженное влияние инфильтрации пищеводана частоту вовлечения регионарных лимфоколлекторов отмечаетсяв группе гастро-эзофагеальных опухолей. Так, при локализации поражениялишь на уровне верхней трети тела и проксимального отдела желудкабез вовлечения пищевода частота поражения регионарных лимфатическихколлекторов составила 31,6+11,0%, тогда как вовлечение абдоминальногосегмента пищевода сопровождается увеличением этого показателядо 61,8+3,2%, а распространение инфильтрации на диафрагмальныйи нижнегрудной сегменты увеличивают частоту лимфогенного метастазированиядо 81,6+3,8% (t=2.6- p<0,001).

Отмечались также различия частоты поражения регионарных лимфатическихузлов в зависимости от объема вмешательства. При "стандартном"объеме лимфодиссекции D1 частота выявления лимфогенных метастазовсоставляет 58,2+3,0%, а после комбинированных - 62,3+4,1%, тогдакак после расширенных вмешательств D2-D3 этот показатель возрастаетдо 64,0+3,6%, а после расширенно-комбинированных - до 75,3+2,5%(различия статистически достоверны по отношению к последней группевмешательств).

По нашему мнению, преимущества расширенной лимфодиссекции у больныхраком проксимального отдела желудка заключаются также в том, что,независимо от типа резекции желудка - гастрэктомии или субтотальнойпроксимальной резекции, частота метастатического поражения лимфатическихузлов практически одинакова, в отличие от резекций, не сопровождавшихсярасширенной лимфодиссекцией. Одинаковая частота метастатическогопоражения лимфатических узлов при выполнении расширенных и расширенно-комбинированныхпроксимальных резекций желудка и гастрэктомий свидетельствуето более полном удалении лимфатических узлов из зон регионарногометастазирования по сравнению с обычными и комбинированными вмешательствами.В то же время выполнение расширенной лимфодиссекции сопровождаетсяболее полным и тщательным гистологическим исследованием удаленныхпрепаратов. Эта особенность более тщательного морфологическогоисследования местной распространенности процесса после расширенныхопераций известна в литературе как "феномен миграции стадии"или феномен Will Rogers. Следствием более достоверного стадированияявляется возможность прогнозирования течения процесса в этой группепациентов и при наличии показаний проведение дополнительной терапии.

Показательно, что наиболее выраженными были различия именно вчастоте метастатического поражения лимфатических узлов, расположенныхвдоль ветвей чревного ствола (2-ой этап метастазирования) - 7,8,9и 11 подгрупп лимфатических узлов, то есть тех подгрупп, которыепри стандартных D1 операциях удаляются по принципу селективнойлимфаденэктомии.

Отмечались также различия частоты выявления лимфогенных метастазовв медиастинальных лимфоколлекторах, что определяется, в первуюочередь, объемом и скрупулезностью выполняемых расширенных операций.

Применение расширенной лимфодиссекции у больных раком проксимальногоотдела желудка сопровождалось увеличением частоты обнаруженияметастатического поражения лимфатических узлов, в том числе макроскопическине измененных, за счет более полного их удаления. Это положениеявляется принципиальным отличием расширенных операций от стандартных,при которых лимфатические узлы удаляются по принципу селективнойлимфаденэктомии лишь на основании данных интраоперационной ревизии.Однако сравнительные исследования данных интраоперационной ревизиии результатов морфологического исследования удаленных лимфатическихузлов свидетельствуют о низкой достоверности такой ревизии, выполняемойдаже опытными хирургами 8. Лишь стандартизация удаления клетчаткис регионарными лимфоузлами en bloc может, с одной стороны, уменьшитьвероятность широкого повреждения лимфатических протоков, что всвою очередь увеличивает вероятность интраоперационной диссеминацииопухолевых клеток, а с другой стороны, повышает радикализм вмешательства.

В течение двадцатидвухлетнего периода в клинике торакальной онкологииРОНЦ РАМН совершенствовалась техника хирургических вмешательств,изменялась концепция хирургического лечения рака проксимальногоотдела желудка, совершенствовались методы предоперационной подготовкии послеоперационного ведения больных. В последнее десятилетиелетальность после операций значительно уменьшилась, несмотря нато, что с 1988 года абсолютному большинству больных стандартновыполняются расширенные и расширенно-комбинированные операции.Расширение объема вмешательства требует детальной отработки каждогокомпонента, учитывая общее повышение риска выполнения подобныхвмешательств в плане развития послеоперационных осложнений. Длительноевремя наиболее сложным и коварным элементом любого вмешательствана органах желудочно-кишечного тракта считались анастомозы, вособенности пищеводные соустья, характеризовавшиеся высокой частотойразвития несостоятельности и связанной с этим осложнением летальности.В настоящее время, благодаря детальной отработке техники формированияпищеводных соустий, характеризующихся относительной простотойисполнения, универсальностью применения, а также высокой надежностью,недостаточность швов анастомоза стала казуистически редким осложнением.

В группе оперированных больных, которым произведены резекции,516 (53,9%) пациентам выполнены расширенные и расширенно-комбинированныерезекции. Комбинированные операции в группе больных с расширеннойлимфодиссекцией составили 60,9%, обычные - 39,1%. При операцияхсо стандартным объемом лимфодиссекции отмечается обратно пропорциональнаязависимость: комбинированные операции составляют лишь 33,6%, тогдакак стандартные вмешательства - 66,4%. Это соотношение наглядноотражает поступательное движение клиники от периода "минимизации"объема вмешательства с целью уменьшения непосредственных осложненийи летальности в сторону превентивно расширенных и расширенно-комбинированныхопераций по "принципиальным мотивам", основной цельюкоторых является улучшения отдаленных результатов. Эти данныенаглядно показывают, что в основе разделения работы клиники напериоды лежат не временные или количественные показатели, а качественныефакторы, базирующиеся на накопленном положительном опыте и анализеполученных ранее результатов.

Первый период работы клиники - с 1975 по 1977 гг., второй период- с 1978 по 1987 гг. и третий период - с 1988 по 1996 гг. Общиетенденции, которые отражены в настоящей работе - это снижениепослеоперационной летальности и частоты "хирургических"осложнений, несмотря на расширение объема и характера вмешательств.

Различия в показателях послеоперационной летальности в разныепериоды работы клиники статистически достоверны и составляют 27,0+5,6%,12,8+1,9% и 5,2+0,9% соответственно. Абсолютное большинство расширенныхи расширенно-комбинированных операций выполнены в последний периоди сопровождались послеоперационной летальностью, не превышающей5%.

Частота хирургических осложнений после резекций в I, II и IIIпериоды работы клиники составила соответственно 61,9+6,1%, 36,2+2,8%и 19,2+1,6% (различия статистически достоверны). В то же времячастота терапевтических осложнений практически не изменилась:15,9+4,6%, 17,2+2,2% и 19,3+1,9% соответственно.

Та же тенденция имеет место после паллиативных и пробных хирургическихвмешательств. Так, летальность после пробных операций в I периодесоставила 7,7+5,3%, а в III - 2,6+1,8%, после паллиативных - 20,0+13,3%и 6,3+4,3% соответственно.

Широкое внедрение в хирургическую практику погружного кулисногопищеводного анастомоза, разработанного профессором М.И. Давыдовым,позволило резко уменьшить частоту недостаточности швов пищеводныханастомозов. За последние 9 лет из 595 резекций несостоятельностьшвов пищеводных соустий наблюдалась лишь у двух больных (0,34%),тогда как в первый период она составила 25,4%, а во второй - 8,1%.Летальность от данного осложнения в эти периоды составила соответственно0,17+0,17%, 15,9+4,6% и 4,4+1,2% (различия по отношению к последнемупериоду статистически достоверны).

Таким образом, анализ непосредственных результатов хирургическоголечения больных раком проксимального отдела желудка в разные периодыработы клиники торакальной онкологии РОНЦ РАМН свидетельствуето существенном снижении показателей летальности и частоты хирургическихосложнений вследствие совершенствования техники оперативных вмешательств.

Из всей группы пациентов, перенесших хирургическое вмешательствои выписанных из клиники, прослежена судьба 500 больных (84,2%):5 и более лет после операции без рецидива и отдаленных метастазовпрожили 118 больных, т.е. пятилетняя выживаемость составила 23,6%.

Важным фактором, определяющим прогноз у больных, оперированныхпо поводу рака проксимального отдела желудка, является распространениеопухоли на пищевод. При этом большая распространенность опухолив желудке усиливает влияние этого фактора.

Пятилетняя выживаемость у больных с распространением опухолина пищевод была в два раза ниже, чем у больных без вовлеченияпищевода в опухолевый процесс: 21,9+1,9% и 44,7+8,1% соответственно(t=2,7).

Такое же соотношение показателей отмечено у больных после проксимальныхрезекций желудка. В группе с распространением опухоли на пищеводпятилетняя выживаемость составила 26,9+2,7%, без распространения- 54,6+15,8% (t=1,7).

При вовлечении в опухолевый процесс верхней трети и тела желудкаразличия в показателях пятилетней выживаемости в зависимости отраспространения опухоли на пищевод были выражены в наибольшейстепени: 13,6+2,7% и 40,7+9,6% соответственно (t=2,7). Эти данныекоррелируют с частотой метастатического поражения регионарныхлимфатических узлов: при распространении опухолевой инфильтрациидо уровня диафрагмального сегмента пищевода частота лимфогенногометастазирования составляет 81,6%.

Таким образом, изучение отдаленных результатов хирургическоголечения рака проксимального отдела желудка показало, что пятилетняявыживаемость в целом составляет 23,6%. Этот показатель остаетсявесьма низким по сравнению с пятилетней выживаемостью больных,оперированных по поводу рака дистальных отделов желудка. Распространениеопухоли на пищевод, несомненно, является важнейшим прогностическимфактором, поскольку, как было показано выше, сочетается с болеевысокой частотой метастатического поражения лимфатических узлови с вовлечением лимфоколлекторов средостения.

Сравнение показателей выживаемости свидетельствует о достоверныхпреимуществах расширенных операций перед стандартными: пятилетняявыживаемость составила соответственно 32,3+4,7% и 22,6+2,8% (t=1,8).Наиболее выраженные различия зарегистрированы у больных со второй(t=2,4) и третьей (t=1,5) стадиями заболевания. Пятилетняя выживаемостьпосле расширенных операций составила соответственно 57,1+11,1%и 25,9+6,0%, тогда как после стандартных вмешательств - лишь 27,1+5,8%и 15,6+3,7%.

При проксимальных резекциях показатели пятилетней выживаемостимало отличались друг от друга при расширенных (32,8+6,0%) и стандартных(30,2+3,9%) операциях. При гастрэктомиях показатель пятилетнейвыживаемости после расширенных операций был более чем в три разавыше, чем после стандартных (34,3+8,0% и 10,1+3,6% соответственно,t=2,8). Наибольшие различия в показателях пятилетней выживаемостиотмечены после гастрэктомий у больных с вовлечением в опухолевыйпроцесс пищевода и кардии, а также при вовлечении в процесс серознойоболочки (27,8+10,9% и 6,6+3,2% соответственно, t=2,1).

Таким образом, расширенные гастрэктомии имеют несомненные преимуществаперед стандартными и сопровождаются более высокими показателямипятилетней выживаемости.

Эти данные совпадают с материалами Национального ОнкологическогоИнститута (Токио, Япония) 9, согласно которым проксимальная субтотальнаярезекция желудка может быть выполнена лишь у пациентов при небольшихразмерах опухоли (до 4 см в наибольшем измерении), локализующихсяв проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть телажелудка. Другим, крайне важным прогностическим фактором являетсявыход процесса на серозную оболочку желудка. Исследования, проведенныеяпонскими авторами, а также опыт работы торакоабдоминального отделенияРОНЦ РАМН (Германов А.Б., 1999) позволяют с высокой степенью достоверностиутверждать, что при выходе процесса на серозную оболочку желудканеобходимым минимальным объемом операции является комбинированнаягастрэктомия со спленэктомией и лимфодиссекцей D2.

Другим фактором, определяющим противопоказания к выполнению проксимальнойсубтотальной резекции желудка, являются метастазы в лимфатическиеузлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны желудка,а также супра- и субпилорические. Эти группы лимфоколлекторовследует рассматривать как второй этап лимфогенного метастазирования,подлежащий удалению. Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенныхлимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требуетвыполнения расширенной гастрэктомии.

Таким образом, расширенные лимфодиссекции позволяют улучшитьотдаленные результаты у больных раком проксимального отдела желудка.Преимущества расширенной лимфодиссекции выявлены лишь у тех больных,которым по онкологическим показаниям выполнены гастрэктомии. Данные,представленные выше, позволяют прийти к заключению, что по онкологическимкритериям при раке проксимального отдела желудка с размером опухолиболее 4 см и выходом процесса на серозную оболочку операцией выбораявляется гастрэктомия D2, а при поражении лимфатических узловвторого этапа метастазирования целесообразно увеличить объем лимфодиссекциидо D3 с обязательным удалением верхних парааортальных лимфатическихузлов (16а1).

Оценивая значение расширенной лимфодиссекции у больных ракомпроксимального отдела желудка в целом, необходимо отметить следующее:

при отработке и стандартизации методик расширенная лимфодиссекцияпо поводу рака проксимального отдела желудка не сопровождаетсяувеличением послеоперационной летальности-
расширенная лимфодиссекция позволяет улучшить отдаленные результатыхирургического лечения больных раком проксимального отдела желудка,которым по онкологическим показаниям выполнены гастрэктомии-
для больных, у которых по онкологическим показаниям выполняютсяпроксимальные резекции, стандартным объемом лимфодиссекции следуетсчитать D2-уровень-
при выполнении гастрэктомий по поводу рака проксимального отделажелудка адекватным объемом лимфодиссекции является D3-уровеньс обязательным удалением парааортальных лимфатических узлов (?16а2)-
применение расширенной лимфодиссекции при операциях по поводурака проксимального отдела желудка способствует увеличению количествакомбинированных операций и гастрэктомий-
при распространении опухолевой инфильтрации на пищевод необходимовыполнять расширенную медиастинальную лимфодиссекцию из комбинированногоабдомино-торакального доступа-
у больных раком проксимального отдела желудка целесообразным следуетсчитать стандартизацию и внедрение в широкую практику расширеннойабдомино-торакальной лимфодиссекции.
Список литературы:

1 Wright C., Mathisen D., Wain J., Grillo H. et al. //Evolutionof treatment strategies for adeno-carcinoma of the esophagus andGE junction.// Ann Thorac Surg 1994- 58: 1574-1579.

2 Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемостьзлокачественными новообразованиями и смертность от них населениястран СНГ. Москва-1996;

3 Lerut T., Coosemans W., DE Leyn P., Deneffe G., Topal B., Vande Ven C., Van Raemdonc D. // Reflections on three Field Lymphadenectomyin Carcinoma of the Esophagus and Gastro-Esophageal Junction.//Hepato-Gastroenterology 1999- 46: 717-725.

4 Siewert JR, Roder JD //Lymphadenectomy in esophageal cancersurgery.// Dis Esophagus 1992- 64: 45-60.

5 Holscher AH, Schuler M, Siewert JR. //Surgical treatment ofadenocarcinomas of the gastroesophageal junction.// Dis of Esophagus1989- 1: 35-50.

6 Steup WH, De Leyn P., Deneffe G., Van Raemdonck D., CoosemansW., Lerut T. //Tumors of the esophago-gastric junction. Long-termsurvival in relation to pattern of lymph node metastasis and acritical analysis of the accuracy or inaccuracy of pTNM classification.//J Thorac Cardiovasc Surg, 1996- 111: 85-95.

7 Lerut T., De Leyn P., Coosemans W., Van Raemdonck D. //Whatis the optimal extent of lymphadenectomy in tumors of the GE-junction.The role of cervical lymphadenectomy.// 2nd International GastricCancer Congress, Munich, Germany, 27-30 Apr 1997 in Manduzzi Editore,pp 1223-1227.

8 Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. //Современная стратегия хирургическоголечения рака желудка.//Современная онкология- 2000- Том 2, ?1:стр. 4-12.

9 Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T, Okajima K Effectivenessof Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery. InNishi M., Ichikawa H., Nakajima T., Maruyama K., Tahara E. Gastriccancer. Springer-Verlag- 1993: 293-306;