Хирургия актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода

Низкая чувствительность рака пищевода (РП) к существующим химиотерапии,паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическийметод основным в лечении больных раком пищевода. Оперативное вмешательствопо поводу рака пищевода внутригрудной локализации предполагаетдетальное знание хирургом анатомии брюшной и плевральной полости,а также высокий уровень технического мастерства. Остроактуальнойна протяжении нескольких десятилетий была проблема формированиянадежного пищеводного соустья. Это обстоятельство длительное времяоставляло в тени вопросы онкологической адекватности хирургическогодоступа, уровня резекции органа и в особенности объема вмешательствана лимфоколлекторах.

В результате отработки технических приемов выполнения одномоментнойрезекции и пластики пищевода, а также создания безопасных и функциональносостоятельных пищеводных анастомозов нам удалось сократить послеоперационнуюлетальность до 8-9%. Такое грозное и некогда фатальное осложнение,как несостоятельность швов пищеводного анастомоза, уже многиегоды относится к разряду казуистических. Тем не менее отдаленныерезультаты хирургического лечения больных раком внутригрудногоотдела пищевода долгое время были далеки от желаемых. Многие пациенты,оперированные без учета онкологической адекватности хирургическогодоступа, а также без расширенной лимфодиссекции в средостениии брюшной полости, умирали в течение первых двух лет после лечения.Этот показатель был обусловлен высокой частотой локорегионарныхрецидивов заболевания в средостении и шейно-надключичной области(соответственно 61 и 24%) [1]. Под термином "рецидив", на нашвзгляд, мы понимаем повторное появление опухоли в области первичногоочага или зонах регионарного метастазирования в период более 6мес после оперативного вмешательства. Именно рецидив процессапроявляет нерадикальный характер хирургического вмешательства.

Приемлемые непосредственные результаты хирургического леченияи неудовлетворенность показателями выживаемости обусловили в середине90-х годов интерес к глубокому изучению особенностей лимфогенногометастазирования рака пищевода и подвели нас к переоценке онкологическойадекватности хирургических доступов.

Анатомические предпосылки

Согласно современным представлениям, основу которых составляютфундаментальные анатомические исследования отечественных авторов[2, 3], лимфатическая система пищевода характеризуется разнонаправленностьюотводящих лимфатических сосудов. Опухолевые клетки с током лимфыспособны достигать определенных групп лимфоузлов, расположенныхв различных зонах - шейно-надключичной области, средостении ибрюшной полости. Наиболее разветвлена подслизистая сеть, дренирующаясяв продольные каналы мышечного слоя (рис. 1).

Рис. 1. Строение интрамуральной лимфатической системыпищевода

Следствием особенностей строения стенки пищевода является высокийпотенциал лимфогенного метастазирования при раке. В работах зарубежныхавторов показано, что уже при инвазии опухолью подслизистого слояболее чем у 40% больных выявляются метастазы в регионарные лимфатическиеузлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическоепоражение лимфоузлов более чем в 80% случаев [4, 5] (рис. 2).

Рис. 2. Зависимость частоты метастатического поражениярегионарных лимфатических узлов от глубины инвазии опухолью стенкипищевода

Вектор тока лимфы от верхнегрудного отдела пищевода направленснизу вверх. Это создает условия для поражения верхнемедиастинальных(параэзофагеальных и паратрахеальных), а также шейных групп лимфоузлов(надключичных, параэзофагеальных и по ходу возвратно-гортанныхнервов). В ряде случаев выявлены экстраорганные лимфатическиесосуды от верхнегрудного отдела пищевода с нисходящим током лимфык бифуркационным и заднемедиастинальным узлам.

Прямые экстраорганные лимфатические сосуды среднегрудного отделапищевода одинаково часто имеют восходящее и нисходящее направление- к лимфатическим узлам нижней трети шейно-надключичной, медиастинальнойи абдоминальной зон.

От нижнегрудного отдела пищевода экстраорганные лимфатическиесосуды несут лимфу преимущественно к регионарным лимфатическимузлам брюшной полости: правым и левым паракардиальным, малой кривизныи левой желудочной артерии. В некоторых наблюдениях отмечены прямыелимфатические протоки к группам узлов по ходу общей печеночнойи селезеночной артерий. Часть прямых экстраорганных лимфатическихсосудов имеет восходящее направление к узлам заднего средостения,бифуркационной зоны и шейно-надключичной области.

В настоящее время во многих клиниках мира для рака пищевода принятаклассификация регионарных и отдаленных групп лимфатических узловЯпонского общества по изучению заболеваний пищевода (JSED, 1978).

Материалы и методы

С целью обоснования целесообразности выполнения расширенной лимфодиссекциишейно-надключичной области, средостения и забрюшинного пространствамы изучали особенности и частоту лимфогенного метастазированиярака внутригрудной локализации.

Основным видом хирургического вмешательства являлись одномоментнаясубтотальная резекция и пластика пищевода широким желудочным стеблем,проведенным в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, сформированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правогогемиторакса из комбинированного лапаротомного и правостороннеготоракотомного доступов (операция типа Льюиса). Этот доступ нетолько позволяет безопасно выполнить адекватную по уровню резекциипищевода и формированию соустья операцию, но и создает оптимальныеусловия для выполнения последовательной расширенной лимфодиссекции.

В зависимости от объема лимфодиссекции все операции подразделялисьна стандартные двухзональные (2S), расширенные двухзональные (2F)и расширенные трехзональные (3F). На абдоминальном этапе во всехслучаях выполнялась лимфодиссекция в объеме, аналогичном объемуD2 для рака проксимального отдела желудка. При операциях с трехзональнойлимфодиссекцией удалялись надключичные и глубокие шейные лимфоузлы,причем обязательно с обеих сторон. Данную классификацию предложилаH Ide (1995) (рис. 3).

Рис. 3. Варианты лимфодиссекции

Следует подчеркнуть, что термин "стандартные операции" определяетне минимально необходимый объем вмешательства, а лишь отражаетвыполняемый объем лимфодиссекции в соответствии с пониманием проблемына определенном этапе времени.

В период с 1995 по 1998 г. в торакальном отделении РОНЦ былооперировано 86 больных раком пищевода внутригрудной локализациив возрасте от 46 до 70 лет, соотношение мужчин и женщин - 3:1.В 96% случаев отмечался плоскоклеточный рак различной степенидифференцировки, в остальных - аденокарцинома. У 6 больных наэтапе предоперационного обследования был выявлен рак верхнегрудногоотдела пищевода, у 60 - среднегрудного и у 20 пациентов опухольлокализовалась в нижнегрудном отделе (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по полу в зависимостиот локализации поражения в группе расширенных операций

Пол	Отдел пищевода			Всего
Пол	верхнегрудной	среднегрудной	нижнегрудной	Всего
Мужчины	5 (9,1)	46 (69,7)	15 (22,7)	66
Женщины	1 (5,0)	14 (70,0)	5 (25,0)	20
Всего...	6 (7,0)	60 (69,7)	20 (23,3)	86
Итого	6,97%	69,77%	23,26%	100%
Примечание. В скобках указаны проценты

Всем больным выполнялась операция типа Льюиса с расширенной лимфодиссекциейв различном объеме: 2F - у 69 больных, 3F - у 17.

Морфологическое исследование

Любой корректный анализ результатов хирургического лечения вонкологии обязательно предполагает четкое морфологическое исследованиеудаленного препарата с маркировкой лимфатических узлов.

Патологоанатому крайне сложно выделить в удаленном комплексеорганов различные смежные структуры. Еще более проблематично определитьпринадлежность того или иного лимфоузла к определенной группе.Возникает необходимость тесного сотрудничества оперирующего хирурга,детально знающего особенности операции, и морфолога, способногодать истинную оценку обнаруженных макроскопических изменений.

В нашей клинике оперирующий хирург после операции производитвырезки всех удаленных лимфатических узлов, аккуратно маркируяих. Информация вносится в специально разработанный для этого стандартизованныйбланк протокола морфологического исследования. Макроскопическоеисследование включает определение формы роста опухоли, глубинупрорастания стенки пищевода, расстояние от проксимальной и дистальнойлинии резекции и т.д. После этого патоморфолог проводит этап микроскопическогоисследования (рис. 4).

Бланк направления на гистологическое исследование удаленногопрепарата

Рис. 4.

Такое детальное описание удаленного препарата нам представляетсякрайне важным. Это позволяет правильно установить стадию распространенностиопухолевого процесса, корректно анализировать клинический материали адекватно планировать больному дальнейшую тактику лечения.

Результаты

Видео: Левосторонняя пневмонэктомия с резекцией и пластикой легочного ствола и аорты (РНЦХ)

Анализ собственных клинических наблюдений подтвердил высокийпотенциал лимфогенного метастазирования рака пищевода. При прорастаниимышечной оболочки стенки пищевода (T²) метастазы обнаруженыв 84,2 % случаев. Вовлечение в опухолевый процесс окружающих структур(T⁴) проявилось лимфогенными метастазами у 89,5% пациентов.Снижение частоты поражения лимфатических узлов в группе больныхс прорастанием адвентиции (T³), возможно, связано снекоторыми издержками статистического метода из-за ограниченногоколичества наблюдений. Отсутствие собственных клинических наблюденийне позволило нам судить о характере течения и метастазированияопухолей, прорастающих только слизистую оболочку и подслизистыйслой (T¹) (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость частоты метастатического поражениялимфоколлекторов от глубины опухолевой инвазии стенки пищевода

Глубина инвазии стенки пищевода	Кол-во	Лимфогенные метастазы есть
Глубина инвазии стенки пищевода	Кол-во	абс.	%
T¹(m+sm)	1	1	100+0
T²(mp)	19	16	84,2+8,6
T³	47	42	89,4+4,5
T⁴	19	17	89,5+7,2
Всего...	86	76	88,4+3,5

Представленные в табл. 2 данные наглядно показывают, что подавляющеебольшинство пациентов подвергается хирургическому лечению с распространеннымистадиями заболевания (T³, T⁴ в 76,7% случаеви N¹ - в 89%).

Исследовалась частота поражения различных групп лимфоколлекторовв зависимости от уровня поражения пищевода. Для опухолей внутригруднойлокализации любого уровня отмечен высокий показатель лимфогенногометастазирования как в средостении, так и в брюшной полости. Например,при раке верхнегрудного отдела пищевода у 16,7% больных метастазыбыли выявлены в лимфоузлах по ходу левой желудочной артерии. Лимфоколлекторышеи поражались в 50% случаев при раке верхнегрудного и в 8,3%при раке среднегрудного отдела. Более развернуто эти показателиотражены в табл. 3.

Таблица 3. Частота метастатического поражения групплимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли

Группы лимфоузлов	Локализация опухоли, абс. (%)
Группы лимфоузлов	верхнегрудной отдел (n=6)	Среднегрудной отдел (n=60)	нижнегрудной отдел (n=20)
Наружные и внутренние глубокие шейные (102)	1 (16,7+16,7)	2 (3,3+2,3)	-
Надключичные (104)	2(33,3+21,1)	3 (5,0+2,8)	-
Верхние периэзофагеальные (105)	3(50,0+22,4)	10 (16,7+4,8)	1(5,0+5,0)
Цепочка возвратного гортанного нерва (106 top)	3(50,0+22,4)	11 (18,3+5,0)	-
Правые паратрахеальные (106 r)	2(33,3+21,1)	10 (16,7+4,8)	-
Левые паратрахеальные (106l)	2(33,3+21,1)	2 (3,3+2,3)	2(10,0+6,9)
Бифуркационные (107)	3(50,0+22,4)	33(55,0+6,4)	3(15,0+8,2)
Средние периэзофагеальные (108)	2 (33,3+21,1)	34(56,7+6,4)	5(25,0+9,9)
Ворот правого легкого (109)	-	4(6,7+3,2)	-
Нижние периэзофагеальные (110)	-	19(31,7+6,0)	5(25,0+9,9)
Диафрагмальные (111)	-		1(5,0+5,0)
Заднего средостения (112)	-	10(16,7+4,8)	3(15,0+8,2)
Аортального окна (114)	1(16,7+16,7)	2(3,3+2,3)	1(5,0+5,0)
Правые паракардиальные (1)	1(16,7+16,7)	24(40,0+6,3)	8(40,0+11,2)
Левые паракардиальные (2)	-	10(16,7+4,8)	10(50,0+11,5)
Малой кривизны (3)	-	17(28,3+5,8)	4(20,0+9,2)
Большой кривизны (4)	-	-	1(5,0+5,0)
Левой желудочной артерии (7)	1 (16,7+16,7)	29(48,3+6,5)	4(20,0+9,2)
Общей печеночной артерии (8)	-	3(5,0+2,8)	5(25,0+9,9)
Чревного ствола (9)	-	3(5,0+2,8)	1(5,0+5,0)
Ворот селезенки (10)	-	-	-
Селезеночной артерии(11)	-	10(16,7+4,8)	3(15,0+8,2)

Обнаруженные у ряда больных в ductus thoracicus внутрипросветныераковые эмболы побудили нас удалять проток на протяжении и в блокес параэзофагеальной клетчаткой. В настоящее время в клинике торакальнойонкологии РОНЦ это обязательный этап оперативного вмешательства.

В серии расширенных операций "прыгающие метастазы" выявлены у30 пациентов, то есть в 41 % случаев.

Отдельно было проанализировано количество лимфоузлов в зависимостиот вида лимфодиссекции (табл. 4). Этот показатель также являетсявесьма важным и в известной мере отражает степень радикализмавмешательства. Отношение числа пораженных метастазами узлов кобщему количеству удаленных, по работам зарубежных авторов, крометого служит значимым прогностическим фактором [12].

Таблица 4. Сравнительная оценка количества удаляемыхи исследованных лимфатических узлов в зависимости от объема вмешательства

Объем операции	Количество лимфатических узлов		Среднее(M+m)
Объем операции	минимальное	максимальное	Среднее(M+m)
Стандартная двухзональная	9	28	12,7+7,6
Расширенная двухзональная	32	58	42,6+6,7
Расширенная трехзональная	46	78	56,8+7,3

Для сравнения показателей послеоперационных осложнений и летальностидополнительно была изучена группа больных с объемом лимфодиссекции2S, оперированных с 1990 г. Необходимо подчеркнуть, что вмешательства,нацеленные лишь на резекцию органа и удаление только периэзофагеальныхи паракардиальных лимфатических узлов, нами выполняются крайнередко из-за сугубо паллиативного их характера.

Анализ непосредственных результатов хирургических вмешательствв исследуемых группах показал, что у пациентов с расширеннымивмешательствами (2F и 3F) не отмечено явного увеличения послеоперационныхосложнений по сравнению со стандартными операциями (2S) - соответственно43 и 35%. При этом в 84% случаев отмечались "терапевтические"(не требующие хирургического пособия) осложнения, большинствоиз которых приходится на долю пневмоний. Летальность после операцийс расширенной лимфодиссекцией ниже таковой после стандартных операций(6,0 против 7,3%- табл. 5).

Таблица 5. Сравнительный анализ частоты послеоперационныхосложнений в группах стандартных и расширенных операций

Характер осложнений	Стандартные операции (n=80)		Расширенные операции (n=86)
Характер осложнений	осложнения	летальность	осложнения	летальность
Дыхательная недостаточность	19 (23,8(4,8)	3 (3,8(2,1)	24 (27,9(4,8)	4 (4,7(2,3)
Сердечная недостаточность	14 (17,5(4,3)	5 (6,3(2,7)	9 (10,5(3,5)	2 (2,3(1,6)
ДВС-синдром	1 (1,3(1,2)	-	2 (2,3(1,6)	-
ТЭЛА	1 (1,3(1,2)	1 (1,3(1,2)	2 (2,3(1,6)	2 (2,3(1,6)
Недостаточность швов ПЖА	3 (3,8(2,1)	2 (2,5(1,8)	2 (2,3(1,6)	1 (1,2(1,6)
Некроз желудочного трансплантата	1 (1,3(1,2)	1 (1,3(1,2)	1 (1,2(1,6)	-
Послеоперационное кровотечение	1 (1,3(1,2)	-	1 (1,2(1,6)	1 (1,2(1,6)
Эмпиема плевры без несостоятельности ПЖА	1 (1,3(1,2)	-	3 (3,4(2,0)	-
Перитонит	4 (5,0(2,4)	-	1 (1,3(1,2)	-
Панкреатит	3 (3,82,1)	-	7 (8,13,0)	-
Панкреонекроз	1 (1,31,2)	-	-	-
Абсцесс брюшной полости	2 (2,51,8)	-	2 (2,31,6)	-
Хилоторакс	1 (1,31,2)	-	-	-
Парез гортани	1 (1,3(1,2)	-	6 (6,9(2,8)	-
Примечание. В скобках указан процент.

Видео: Варианты эндоскопического лечения пациентов с ранним раком желудка ч.1

В настоящее время идет накопление клинического материала в соответствиис описанной оперативной методикой, и через некоторое время мынадеемся получить результаты 5-летней выживаемости. Однако ужесейчас становится ясно, что, удаляя пораженные регионарные лимфоколлекторы,мы снижаем вероятность возникновения локорегионарных рецидивовопухоли и поэтому вправе ожидать улучшения показателей выживаемостиу этой категории больных.

Обсуждение

При любом уровне поражения пищевода лимфогенные метастазы могутобнаруживаться в разных зонах средостения и брюшной полости, апри поражении верхне- или среднегрудного отделов - и в шейно-надключичныхлимфоколлекторах. Следовательно, веским аргументом в пользу превентивнойлимфодиссекции является высокая частота метастатического пораженияабдоминальных, медиастинальных и шейных лимфоузлов, часто приих макроскопической интактности. При этом необходимо отметитьнизкую достоверность качественной оценки изменений в лимфоузлахна этапе интраоперационной ревизии. По нашим данным, до 35% лимфатическихузлов, расцененных как интактные, при последующем морфологическомисследовании оказались метастатическими, а около 10% лимфоузлов,расцененных как метастатические, оказались гиперплазированными.Эти цифры свидетельствуют о высокой степени субъективизма интраоперационнойревизии, даже выполняемой опытными хирургами. В свою очередь,подобный субъективизм подтверждает необходимость унификации методикивыполнения абластичной резекции пищевода с моноблочным удалениемзон регионарного метастазирования.

Очевидно, что удаление регионарных лимфоузлов должно быть неотъемлемымкомпонентом радикальной резекции пищевода по поводу рака. Об этомсвидетельствуют результаты ведущих клиник мира - показатели выживаемостибольных с расширенной лимфодиссекцией в 2 раза превосходят таковыеу пациентов без удаления регионарных лимфоузлов [1, 5, 7].

На основании анализа результатов рандомизированных исследованийбольшинство исследователей выделяют дополнительный критерий распространенностипроцесса - количество пораженных лимфатических узлов. Впервыеэтот прогностический критерий ввел D. Skinner в 1986 г. определив" критическое число" метастатических лимфатических узлов, котороесоответствует 4. Превышение "критического числа" свидетельствуетоб условной радикальности выполненной операции с высокой вероятностьюбыстрого развития гематогенных метастазов.

Выполнение расширенной лимфодиссекции не только улучшает отдаленныерезультаты лечения, но и позволяет правильно определить истиннуюраспространенность процесса. С расширением объема стандартнойлимфодиссекции многие клиники столкнулись с изменением стадиипроцесса в сторону увеличения. Такое изменение стадии в зависимостиот увеличения объема лимфодиссекции получило название "феноменамиграции стадии" или "феномен Will Rogers". Наиболее часто миграциястадии происходила в тех случаях, когда после стандартного объемалимфодиссекции не были выявлены метастазы, тогда как в следующем,но тоже регионарном лимфоколлекторе определялся метастаз. Такимобразом, непременным условием точного определения стадии являетсяобязательное выполнение расширенной лимфодиссекции с последующимподробным морфологическим исследованием удаленного препарата.

Выводы

1. Рак пищевода характеризуется высоким ранним потенциалом лимфогенногометастазирования.

2. При раке пищевода, независимо от локализации поражения, отмечаетсязначительная вариабельность метастазирования и появляются "прыгающиеметастазы" в различных группах регионарных лимфоузлов.

3. Радикальное хирургическое вмешательство при раке внутригрудногоотдела пищевода должно стандартно включать расширенную лимфодиссекциюбрюшной полости, забрюшинного пространства, билатерально средостения,а при локализации опухоли в верхне- и среднегрудном отделах также(по показаниям) и билатеральную шейную диссекцию. Наиболее полноотвечает сформулированным требованиям операция типа Льюиса, принеобходимости дополненная двухсторонней шейной лимфодиссекцией.

4. Обязательным условием точного установления стадии являетсяподробное гистологическое исследование как первичной опухоли,так и всех удаленных лимфоузлов, периэзофагеальной клетчатки игрудного лимфатического протока.

Рис. 5. Объем абдоминальной лимфодиссекции при ракегрудного отдела пищевода

Рис. 6. Заднемедиастинальная лимфодиссекция

Рис. 7. Лимфодиссекция цепочки возвратного гортанногонерва (N106top)

Видео: Клиническое наблюдение экстренного эндоскопического лечения пациента с гисо желудка

Рис. 8. Трансмедиастинальная левосторонняя паратрахеальнаялимфодиссекция

Литература:

Рындин В.Д. Пути улучшения хирургического и комбинированноголечения рака пищевода. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М.1989.
Борейшо Г.К. К анатомии лимфатических сосудов нижнего отделапищевода и кардиальной части желудка. Сб. трудов, посвященныхпроф. А.Г. Савиных. Томск 1948- 80-3.
Давыдов М.И. Одномоментные операции в хирургическом и комбинированномлечении рака пищевода. Дис. ... докт. мед. наук. М. 1988.
Черноусов А.Ф., Домрачев С.А. Экстирпация пищевода с одномоментнойпластикой изоперистальтической желудочной трубкой. Методическиерекомендации. М. 1992.
Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Principles of SurgicalTreatment of Carcinoma of the Esophagus. Ann Surg 1994- 438-46.
T.Sato, T. Lizuka Color Atlas of Surgical Anatomy for EsophagealCancer. 1992.
Akiyama H. Surgery for carcinoma of the Esophagus. Year BookMedical 1990.