Отдаленные результаты кардиодилатации

Видео: Отдалённые результаты склеропластики :-)

Из 170 наблюдавшихся нами больных АП 95 пациентам (55,9+3,8%) были выполнены различные варианты кардиодилатации (аппаратом Штарка -51 чел., 53,6+5,1%- пневмокардиодилатация -18 чел., 18,9+0,4%- дозированная кардиодилатация усовершенствованным нами аппаратом Штарка -26 чел., 27,3+4,5%). Больных АП I стадии было 13 чел. (20,0+0,5%), II стадии -33 чел. (34,7+4,5%), III стадии -38 чел. (40,0+5,0%), IV стадии -11 чел. (11,5+0,3%).

Отдаленные результаты кардиодилатации изучены у 71 пациента (74,7+4,5%), всроки от 1 года до 15 лет. Из них с АП I стадии было 13 чел (18,3+0,5%), II стадии -21 чел (29,6+5,4%), III стадии -26 чел. (36,6+5,7%) и IV стадии -11 чел. (15,5+0,5%). Было установлено, что у 38 чел. (53,5+5,9%) после первого курса кардиодилатации наступило стабильное восстановление проходимости пищевода, большинство больных не испытывали затруднений во время приема пищи. Данные результаты расценены как хорошие (Табл. 11).

Еще 17 больных (23,9+5,0%), втечение нескольких лет, для поддержания адекватного энтерального питания проходили многократные повторные курсы кардиодилатации, что отнесено нами к удовлетворительным результатам. У остальных 16 больных (22,5+5,0%) повторные курсы кардиодилатации оказались не эффективными, что потребовало оперативного лечения. Эти результаты лечения расценены нами как неудовлетворительные. Из табл. 11 видно, что у всех больных АП I стадии отдаленные результаты были хорошие.

При АП II стадии лишь нескольким больше, чем у половины больных (61,8+10,6%) отмечены хорошие результаты, тогда как удовлетворительные и неудовлетворительные результаты составили по 19,1+1,0%. Убольных АП III стадии хорошие и удовлетворительные результаты отмечались с приблизительно одинаковой частотой (соответственно 46,1+9,8% и 38,5+9,5%), p> 0,05. При АП IV стадии хороших результатов не было, у 2/3 больных были неудовлетворительные результаты и у 1/3 больных (27,3+1,6%) удовлетворительные результаты.


У пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами исследовано функциональное состояние пищевода. Показатели рентгеноскопии пищевода до и после кардиодилатации достоверно отличались у пациентов со II -IV стадией АП. У этих больных после кардиодилатации отмечалось сокращение диаметра пищевода и увеличение диаметра кардии в момент ее раскрытия. Динамика последнего показателя уменьшалась от II к IV стадии АП. При I стадии АП не отмечено достоверных изменений рентгенологических показателей до и после кардиодилатации (Табл. 12).


По данным эндоскопического обследования у всех больных АП I стадии как до, так и после кардиодилатации пищевод был свободно проходим для эндоскопа диаметром 9,8 мм, явлений эзофагита не отмечено (Табл. 13). При II стадии заболевания после кардиодилатации вдвое сократилось число больных с дилатацией просвета пищевода. Вместе с тем признаки эзофагита ни у одного из обследованных больных не зарегистрированы. При АП III стадии после кардиодилатации существенно сократилось число больных, укоторых регистрировалось сопротивление кардии для эндоскопа.



Однако остатки пищи в пищеводе обнаруживались более чем у половины больных. Упациентов АП IV стадии частота затрудненого прохождения кардии фиброскопом, дилатация просвета пищевода и наличие пищи натощак уменьшались незначительно (не более 20%). Эти положительные тенденции некоторого улучшения проходимости пищевода способствовали снижению частоты эзофагита в 2 раза по сравнению с показателями до кардиодилатации.


Примечание:* - р <0,05. Левый столбец до кардиодилатации, правый - после кардиодилатации

Результаты манометрии пищевода характеризовались снижением тонуса кардии, которое былодостоверновыраженоу пациентов с I и II стадией АП (Табл. 14). У больных с III, IV стадией снижения давления НПЗВД было менее выражено. После кардиодилатации во всех отделах пищевода повышалась амплитуда сокращения его стенки, особенно в нижней и средней трети пищевода, что было статистически достоверно при I, II стадии заболевания.




У пациентов с III, IV стадией выявленная тенденция повышения амплитуды сокращений была статистически не значимой. Таким образом, хотя моторика пищевода достоверно усиливалась только у пациентов с I и II стадией АП, однако тенденция к ее улучшению наступала и при поздних стадиях заболевания.

У одного из больных АП III стадии через 12 лет после кардиодилатации аппаратом Штарка диагностирован рак пищеводно-желудочного перехода. Приведем этот клинический пример. Больной поступил в 1995 г. сжалобами на затруднение прохождения по пищеводу твердой и кашицеобразной пищи, срыгивание пищей в неизменном виде. При рентгенологическом исследовании пищевод расширен до 4 см, внижней трети конически сужен, проходимость через кардию периодическая, малыми порциями.

Контуры пищевода четкие, ровные. Газовый пузырь желудка не определяется. ФЭГДС - пищевод умеренно расширен, в просвете много слизи, остатки пищи, слизистая оболочка матовая, кардия сомкнута, проходима для эндоскопа диаметром 9,8 мм свободно. Лабораторные показатели крови не изменены. Поставлен диагноз: АП III стадии. Выполнено 3 сеанса кардиодилатации аппаратом Штарка, после чего проходимость пищевода была восстановлена.

Через 6 месяцев стал отмечать затрудненное прохождение по пищеводу твердой и кашицеобразной пищи. Для облегчения указанных симптомов принимал пищу стоя, запивал большими глотками воды. За медицинской помощью обращаться не стал т.к., указанные выше приемы позволяли ему удовлетворительно питаться. Через 12 лет явления дисфагии стали быстро прогрессировать, вскоре больной мог пить только воду. По данному поводу обратился за медицинской помощью, госпитализирован. Выполнена ФЭГДС - пищевод расширен, в просвете слизь, фрагменты пищи, в дистальной трети в области кардии слизистая оболочка бугристая, неровная, контактно кровоточит, кардия не проходима. Биопсия - плоскоклеточный рак.

При рентгеноскопии - пищевод расширен до 5 см, от уровня нижней трети до кардии слизистая оболочка с нечетким контуром, просвет сужен, протяженностью до 7 см, через кардию контраст проходит в незначительном количестве. Проба Херста, проба с нитроглицерином отрицательны. Компьютерная томография (Рис. 7) - в нижней трети просвет пищевода (1) значительно сужен, стенка значительно расширена (5,0x6,0 см), по внешнему контуру без четких границ, имеются признаки инвазии в органы средостения (2), рядом расположены тень сердца (3) иаорты (4). Лимфатические узлы средостения не визуализируются. Заключение: опухоль нижней трети пищевода.


Поставлен диагноз: Рак нижней трети пищевода T4NxM0. Дисфагия IV степени. Алиментарная дистрофия I степени.

Учитывая наличие тяжелой сопутствующей патологии, высокий риск оперативного лечения было решено ограничиться паллиативным вмешательством. Больному под общей анестезией выполнена видеоассистированная гастростомия по Кадер. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Приведенный клинический пример подтверждает данные литературы о возможности развития рака пищевода на фоне АП. Отсутствие адекватного опорожнения пищевода, постоянный застой пищевых масс в нем вызывают и поддерживают хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода, которое в течение многих лет может привести к малигнизации.

В.И. Оскретков, Д.В. Балацкий, А.А. Гурьянов