Методы лечения ахалазии пищевода (аналитический обзор литературы)

Ахалазия пищевода - хроническое заболевание, основой которого является поражение нервно-мышечного аппарата пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие стойкого нарушения расслабления кардиальной части пищевода, ослабления и дискоординации перистальтики пищеводной стенки. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, снижением качества жизни и трудоспособности больных.

В Большой медицинской энциклопедии термин ахалазия обозначен как нарушение способности расслабления мышечных сфинктеров в области перехода трубчатого органа в полый.

Со времени первого описания АП предложено множество терминов для обозначения АП - кардиоспазм, мегаэзофагус, френоспазм, хиатоспазм, кардиостеноз, ахалазия кардии, ахалазия пищевода, болезнь Шагаса. В международной классификации болезней 10 пересмотра данная патология выделена в рубрику К 22.0 - Ахалазия кардиальной части. Наиболее устоявшимися терминами является ахалазия кардии и ахалазия пищевода.

Среди всей патологии пищевода АП встречается от 3 до 20%. Заболевание чаще всего развивается в наиболее трудоспособном возрасте -20-50 лет, нередко приводит к тяжелой алиментарной дистрофии, иногда инвалидности пациента. АП является предраковым заболеванием -частота рака пищевода на ее фоне увеличивается в 14,5 - 33 раза. Так Barrett N.R. сообщает о 6,0% случаев развития рака на фоне ахалазии пищевода, среди наблюдавшихся 100 больных. Это указывает на необходимость более раннего выявления и лечения этой группы больных.

До настоящего времени нет общепринятой классификации АП. Одна из первых попыток классифицировать данное заболевание принадлежит Thieding. Он выделяет 3 стадии:1 стадия - перемежающейся спастической дисфагии, 2 стадия - постоянной гипертонической дисфагии и 3 стадия - атонической дисфагии. В нашей стране наиболее распространенной является классификация предложенная Б.В. Петровским.

Согласно этой классификации выделяется 4 стадии заболевания:1 стадия - пищевод не расширен, рефлекс открытия кардии сохранен, но моторика пищевода усилена и дискоординирована-2 стадия - рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается стабильное расширение пищевода до 3 см-3 стадия - значительное расширение пищевода до 5 см, с

Рубцовыми изменениями мышечных слоев кардии, задержка в нем жидкости и пищи-4 стадия - резко выраженный стеноз кардии со значительным расширение, удлинение и искривление пищевода, S-образной деформацией, с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи. В.В. Уткин дополнил классификацию Б.В. Петровского, разделив 3 стадию на две подстадии - спреобладанием спастических явлений (А) ис преобладанием рубцовых изменений в области кардии (Б). Однако А.Ф. Черноусов сообщал об отсутствии рубцовых изменений в области кардии в поздних стадиях заболевания.

В работе J.G. Neto ссоавт. указывается четырехстадийная классификация, основанная на рентгенологических данных -I стадия характеризуется отсутствием дилатации пищевода, задержкой контраста в пищеводе до 1 минуты, II стадия - незначительная дилатация пищевода и задержка контраста, III стадия - гипотоничный пищевод со значительной дилатацией, длительной задержкой контраста и IV стадия -пищевод удлинен, расположен на диафрагме, длительная задержка рентгенконтраста.

Т.А. Суворова предлагала выделять два типа АП. При I типе нижний отрезок пищевода имеет равномерное сужение. Вышележащий отдел пищевода умеренно расширен (до 6 см в диаметре), пищевод имеет цилиндрическую или веретенообразную форму, удлинения пищевода нет. При II типе пищевод более расширен, удлинен, искривлен, часто принимает S-образную форму, может достигать 16-18 см в диаметре, иметь мешковидную форму. По мнению автора между I и II типом АП существуют промежуточные формы, также возможна трансформация АП I типа во II тип. N.R. Barrett также выделял 2 типа АП, однако автор отрицает возможность трансформации одного типа заболевания в другой.

Имеются работы, в которых представлена классификация АП основанная на данных функциональных исследований пищевода. Так В.М. Нечаев выделяет три функциональные формы АП - высокоамплитудную гиперкинезию пищевода, низкоамплитудную гиперкинезию пищевода, гипо- и атоническую форму, аналогичное деление АП на стадии рассматривал A.J. Eckard. ссоавт.

Большинство исследователей придерживаются подразделения АП на стадии и предполагают переход заболевания от начальных стадий к поздним по мере прогрессирования патологического процесса. Как и многие хирурги в нашей стране считаем целесообразным использовать классфикацию АП по Б.В. Петровскому, наиболее полно отражающую клинико-морфологические изменения в пищеводе при этом заболевании. При выраженной дилатации и изменения формы пищевода как дополнение к определению стадий АП по Б.В. Петровскому может быть применено выделение типов АП по Т.А. Суворовой.

Разноречивы подходы авторов к тактике обследования больных с подозрением на АП. В большинстве работ представлены результаты рентгенологического, эндоскопического обследования без анализа диагностической ценности указанных методик.

Многие исследователи указывали на приоритетную роль рентгенологического исследования в диагностике АП. Вместе с тем А.Ф. Черноусов с соавт., Pohl D. и Tutuian R. отмечали низкую диагностическую ценность эндоскопического обследования у части больных, особенно в начальных стадиях заболевания. Лишь отдельными авторами отмечалась необходимость выполнения манометрии пищевода, значимость которой в диагностике АП и оценке результатов лечения изучены недостаточно.

Кардиодилатация является основным методом лечения АП. H. Starck в 1924 предложил конструкцию металлического кардиодилататора (ныне кардиодилататор Штарка). Кардиодилататор состоял из рукоятки, металлического стержня, на дистальном конце которого располагались раздвигающиеся бранши. Автор устройства наблюдал 1371 больного АП, которым была выполнена кардиодилатация. Положительный эффект от лечения отмечен у 95% пациентов. Конструкция кардиодилататора Штарка со временем совершенствовалась. Для оценки и контроля усилия, прилагаемого на бранши, в нашей клинике было предложено дополнить конструкцию динамометром.

А.Ф. Черноусов с соавт. сообщил о результатах лечения методом пневмокардиодилатации 928 больных. Непосредственные хорошие и удовлетворительные результаты получены у 74,5% пациентов. После повторных (максимально 9) курсов пневмокардиодилатации аналогичные результаты получены у 89,6% больных. Остальным 10,4% больным выполнены различные варианты оперативного лечения. С.А. Кондрашин с соавт. отмечал 90% хороших результатов после применения пневмокардиодилатации. В.Х. Василенко с соавт., A.E. Spiess ссоавт. оценивали эффективность кардиодилатации от 60 % до 80 %. При использовании кардиодилататора Штарка эффективность манипуляции составляла 85%.

При проведении кардиодилатации возможно развитие серьезных осложнений - разрыв пищевода, с последующим развитием медиастинита, пищеводное, желудочное кровотечение. Учитывая это, кардиодилатацию рекомендуется проводить в условиях стационара, собязательным последующим наблюдением за больным.. А.Ф. Черноусов с соавт. описывал возникновение таких осложнений как кардиальная грыжа (2,3%), инвагинация терминального отдела пищевода в желудок (0,3%), образование в области кардии продольных рубцов вследствие разрыва слизистой оболочки (0,8%) и травматического дивертикула (0,5%), рефлюкс-эзофагит (4,1%), разрыв пищевода (0,1%). По другим данным наиболее опасное осложнение: перфорация пищевода, частота которого достигает 15%. Летальность при кардиодилатации, согласно сводным данным, колеблется от 0,3% до 1,6%.

Нет единого мнения об эффективности того или иного метода кардиодилатации. По данным одних авторов эластичный, с ровными стенками, пневмокардиодилататор менее травматичен по сравнению с кардиодилататором Штарка. Согласно результатам других исследователей металлический аппарат Штарка дает возможность врачу при проведении манипуляции контролировать сопротивление кардии. Это позволяет уменьшить число осложнений и улучшить эффект лечения. Ряд авторов считали, что частота осложнений и эффективность кардиодилатации не зависят от типа применяемого кардиодилататора, а от стадии заболевания.



Исчерпывающих сведений об отдаленных результатах кардиодилатации в зависимости от стадии заболевания нет.

Имеются отдельные сообщения о том, что уже через год после кардиодилатации дисфагия отсутствует лишь у 60% пациентов, ачерез 5 лет более чем у половины больных отмечается рецидив заболевания. Успех каждой последующей кардиодилатации прогрессивно снижается. Вместе с тем некоторые исследователи считают кардиодилатацию основным методом лечения АП.

Медикаментозная терапия АП не получила широкого распространения. Отдельные авторы указывали о применении медикаментозного лечения в начальной стадии заболевания. При гиперкинетической форме M. Gelfond с соавт. и M. Traube ссоавт. использовали нитраты и блокаторы кальциевых каналов, при гипокинетической форме рекомендуется дополнительное назначение прокинетиков. При выраженной спастической боли нитраты короткого действия. Во время применения медикаментозной терапии отмечалось достоверное снижение давления в кардии, по разным данным от 50% до 80%. Однако эффект от консервативного лечения непродолжителен.

Большинство применяемых препаратов имеют выраженные побочное действие -головокружение, головная боль, артериальная гипотония. По этим причинам медикаментозная терапия показана для облегчения симптоматики при подготовке к кардиодилатации или эзофагокардиомиотомии, неполной эффективности других методов лечения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, исключающих инвазивные методы лечения.

В 1993 году в эксперименте Pasricha P.J. ссоавт. подтвердил свою гипотезу о том, что введение препарата ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер вызовет паралич последнего, в результате чего уменьшались симптомы дисфагии. В 1994 на основании клинических испытаний был предложен новый метод лечения АП - эндоскопическое введение ботулотоксина А в мышечную оболочку кардиальной части пищевода. Непосредственные хорошие результаты были получены у 90% больных в период от 3 до 6 месяцев после введения препарата. Только у 36 % пациентов хороший эффект сохранялся более 1 года.

В основном используются препараты Диспорт и Ботокс. Терапевтический эффект данных препаратов обусловлен биологическим действием токсина Clostridium botulinum тип А, который блокирует высвобождение ацетилхолина внервно-мышечном синапсе, что приводит к снятию мышечного спазма в области введения препарата. Восстановление нервно-мышечной передачи происходит постепенно, по мере образования новых нервных окончаний и восстановления контактов с постсинаптической моторной концевой пластинкой.

Восстановление нервно-мышечной передачи начинается через 1-2 месяца, ичерез 3-6 месяцев происходит полное восстановление синаптической передачи. Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина рекомендуют проводить больным старшего возраста, при высоком риске оперативного лечения. У пациентов молодого возраста этот лечебный метод использовать нецелесообразно из-за быстрого развития рецидива заболевания. В литературе не описывается серьезных осложнений при использовании эндоскопического интрасфинктерного введения ботулотоксина за исключением аллергические реакции на введение препарата.

В настоящее время существует более 50 методов оперативного лечения АП.



В 1913 году B. Heller предложил продольное рассечение мышечной оболочки пищевода на протяжении суженного сегмента пищевода, с продолжением на супрастенотическое расширение и кардиальный отдел желудка. Первоначально выполнялась передняя и задняя продольная внеслизистая эзофагокардиомиотомия. Однако для уменьшения вероятности осложнений, уменьшения вероятности развития рефлюкс-эзофагита О.Д. Федорова (1973) предложила выполнять эзофагокардиомиотомию только по передней стенке пищевода и кардиального отдела желудка. Техническими особенностями является полное рассечение мышечной оболочки пищевода, с обязательным пересечением всех циркулярных мышечных волокон на протяжении выполненной миотомии.

Было предложено много вариантов данной операции с закрытием дефекта в мышечной оболочке пищевода. Б.В. Петровский с соавт. сообщал о выполнении кардиопластики лоскутом диафрагмы. Операция выполнялась из торакального доступа, заключалась в передней внеслизистой кардиомиотомии на протяжении 8 см. Следующим этапом проводилось закрытие образовавшего дефекта мышечной оболочки лоскутом на сосудистой ножке из левого купола диафрагмы.

Авторы сообщают о 79,7% хороших результатов у 113 больных. В.И. Колесов и А.В. Фединец рекомендовали дефект в мышечной оболочке пищевода заполнять прядью большого сальника. Т.А. Суворова предложила эзофагокардиогастропластику - торакальным доступом выполнялась передняя эзофагокардиомиотомия, сформированный дефект в мышечном слое пищевода закрывался передней стенкой желудка, которая приподнималась в виде треугольной складки и подшивалась к краям миотомного разреза.

Отличные и хорошие результаты отмечены у 35 из 36 оперированных больных. А.Н. Беркутов рекомендовал аналогичный метод оперативную операцию, которая выполнялась из лапаротомного доступа. Среди 25 больных хорошие результаты были получены у 23 человек, 1 рецидив заболевания и 1 летальный исход. Dor J. ссоавт. с целью создания антирефлюксного механизма и закрытия дефекта в мышечной оболочке пищевода предложил методику передней фундопликации. Авторы выполняли операцию из лапаротомного и торакотомного доступа. После мобилизации области желудочно-пищеводного перехода выполняли миотомию протяженностью 8-10 см, по периферии сформированного мышеного дефекта подшивали стенку дна желудка.

По данным В.Х. Василенко с соавт. стенка желудка является хорошим пластическим материалом за счет серозного покрова и хорошего кровоснабжения и не подвергается рубцовым изменениям, которые возникают при использовании других пластических материалов. Помимо множества других предложенных оперативных техник эзофагокардиомиотомия по Геллер или в виде одномоментной операции или дополненная антирефлюксной манжетой стала одним из основных оперативных вмешательств применяемых для лечения АП. Формирование поддиафрагмального эзофагогастроанастомоза по Heyrowski оказалось не эффективным - у 60-70% больных развивался язвенный эзофагит.

Первая в мире видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер была выполнена S. Shimi в 1991 году I. Berman представил опыт выполнения первой видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с эзофагофундопликацией по Дор. Однако ряд исследователей считают возможным проведение эзофагокардиомиотомии без дополнительной антирефлюксной операции. При этом необходимо проводить мобилизацию пищеводно-желудочного перехода только по передней поверхности, что приводит к меньшей травматизации зоны пищеводного отверстия диафрагмы.

О другом варианте антирефлюксной операции сообщил С.Ф. Кириакиди - после выполнения эзофагокардиомиотомии дно желудка подшивалось только к левому краю миотомного разреза, при этом в проксимальные швы включалась левая ножка диафрагмы. По мнению автора при данном варианте нет необходимости в значительной скелетизации области пищеводно-желудочного перехода, кроме того, подшивание дна желудка к левому краю миотомии, помимо антирефлюксного, оказывает растягивающее действие, что должно уменьшать возможность рецидива дисфагии. Сообщалось о 2 оперированных больных, у которых в ближайшем послеоперационном периоде отмечено исчезновение дисфагии.

А.Г. Абдулсамедов с соавт. из лапаротомного доступа выполняли переднюю продольную эзофагокардиомиотомию, неполную эзофагофундопликацию - заднюю стенку дна желудка подшивали к правому краю рассеченной мышечной оболочки, а переднюю стенку к левому краю. На открытую слизистую оболочку укладывали никелид-титановый сетчатый имплант. Хорошие отдаленные результаты получены у 68,0% больных, удовлетворительные у 20,0%, неудовлетворительные результаты получены в 12,0% наблюдений - выявлен рецидив заболевания, что потребовало проведение повторных оперативных вмешательств и кардиодилатации.

Нет единого мнения по поводу выбора оперативного доступа. Многие авторы предпочитали выполнять эзофагокардиомиотомию из абдоминального доступа - верхнесрединной лапаротомии. Выбор указанного доступа авторы обосновывали его малой травматичностью и удобством формирования антирефлюксной манжеты. Имеются также сторонники торакального доступа N. Okike ссоавт. сообщали о 468 наблюдениях больных, которым была выполнена операция Геллера не дополненная фундопликацией торакальным доступом - отличные и хорошие результаты отметили у 85 % пациентов. F. Ellis ссоавт. получил 91% отличных и хороших результатов при аналогичной операции.

Все большее число авторов сообщают о применении эндовидеохирургических операций в лечении больных АП. Внастоящее время многиеавторыотдают предпочтение видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии с различными вариантами фундопликации или без нее. A. Del Genio ссоавт. доложили о 57 больных которым была выполнена видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией на 360° по Ниссен, при этом хорошие и удовлетворительные результаты были получены у всех пациентов. J. Hunter c соавт. пишет о выполненной видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Dor у 7 больных и с фундопликацией по Toupet у 32 больных. Отличные и хорошие результаты получены у 90% и 95% соответственно.

Случаев конверсии доступа не было. По данным N. Anselmini ссоавт. после 43 видеолапароскопических эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Dor отсутствие дисфагии в отдаленном периоде отмечено у 95,8% пациентов. Помимо видеолапароскопического применяется также видеоторакоскопический доступ. Положительные результаты после видеоторакоскопической эзофагокардиомиотомии без формирования антирефлюксной манжеты отмечаются от 78,2% до 90%. Как сообщает J. Maher при выполнении видеоторакоскопической эзофагокардиомиотомии из-за технических трудностей пришлось произвести конверсию доступа в 14% наблюдениях. K. Stewart ссоавт. при видеоторакоскопической эзофагокардиомиотомии производил конверсию доступа у 21% пациентов, а при использовании видеолапароскопического доступа только в 2%.

Продолжительность эзофагокардиомиотомии видеолапароскопическим доступом составляет до 3 часов, при видеоторакоскопической эзофагокардиомиотомии - до 4,3 часов. По сообщению Е.И. Сигал с соавт. средняя продолжительность видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Dor составила 60,5 мин.

Видеоторакоскопическая эзофагокардиомиотомия является менее популярной операцией у хирургов, что объясняется более сложным хирургическим и анестезиологическим ведением больных, техническими трудностями видеоторакоскопического доступа - выше риск неадекватной миотомии, значительно усложняется формирование фундопликационной манжеты.

Наиболее существенным интраоперационным осложнением, при выполнении эзофагокардиомиотомии, следует считать перфорацию слизистой оболочки пищевода. По данным различных авторов частота перфораций варьирует от 1% до 25%. J. Hunter ссоавт. доложили о 6 случаях интраоперационной перфорации слизистой пищевода при выполнении видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии среди 40 оперированных больных. Это осложнение было ликвидировано наложением интракорпорального одиночного шва, случаев конверсии доступа не было. Есть мнение, что проведение кардиодилатации в анамнезе повышает риск развития перфорации слизистой оболочки пищевода при эзофагокардиомиотомии.

Остается нерешенным вопрос о протяженности эзофагокардиомиотомии. Так одни авторы предлагают производить рассечение мышечного слоя на протяжении 5-9 см дистального отдела пищевода и на 1,5-2 см кардиального отдела желудка, а адекватность миотомии и целостность слизистой оболочки пищевода контролировать интраоперационной эндоскопией. H. Pinotti с соавт. рекомендовали выполнять эзофагокардиомиотомию длиной 6 см, с последующей передней фундопликацией на 180°. Б.В. Петровский с соавт. предлагали выполнять эзофагокардиомиотомию на протяжении 8 см. По мнению А.Ф. Черноусова, протяженность миотомного разреза должна соответствовать нижней зоне высокого пищеводного давления.

По данным F.N. Ellis миотомию следует проводить на протяжении суженного сегмента пищевода с переходом на желудок до уровня «зубчатой» линии (место перехода многослойного эпителия в желудочный однослойный), что оценивается по данным интраоперационной эндоскопии. Е.И. Сигал и соавт предлагали производить миотомию длиной 5-7 см. Однако большинство авторов не приводят критериев адекватно выполненной миотомии, не указывают ориентиров для ее проведения. Reavis M.K. ссоавт. рекомендовали производить эзофагокардиомиотомию на 8-10 см проксимальнее и 1-2 см дистальнее от желудочно-пищеводного перехода. Donahue P.E. исоавт. считали, что при выполнении эзофагокардиомиотомии не дополненной антирефлюксной операцией рассечение мышечной оболочки пищевода надо производить на 6-8 см проксимальнее области желудочно-пищеводного перехода. В случае формирования манжеты миотомный разрез необходимо продлить на 3-4 см дистальнее желудочно-пищеводного перехода.

Однако имеются сообщения, где для контроля адекватности эзофагокардиомиотомии применялись также объективные методы. Так ряд авторов с целью оценки эффективности миотомии использовали интраоперационную фиброэзофагогастроскопию. Встречаются работы, по данным которых протяженность эзофагокардиомиотомии определяли по показателям интраоперационной манометрии пищевода и пищеводно-желудочного перехода. Однако, исследования отражающие применение интраоперационной фиброэзофагогастроскопии, манометрии пищевода и пищеводно-желудочного перехода, не доказывают целесообразность этих методов.

Другим спорным моментом остается необходимость выполнения и выбор антирефлюксной операции при выполнении эзофагокардиомиотомии. Как сообщает F.N. Ellis после проведения эзофагокардиомиотомии не дополненной фундопликационной манжетой гастроэзофагеальные рефлюксы возникают у 10% пациентов. T. DeMeester и H. Stein в ходе исследований установили, что эзофагокардиомиотомия дополненная антирефлюксной операцией снижает вероятность развития гастроэзофагеального рефлюкса с 12% до 4%. По данным Е.И. Сигал с соавт. среди 51 больного с выполненной видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии с фундопликацией по Dor в 1 наблюдении диагностирован катаральный рефлюкс-эзофагит. С.Ф. Кириакиди рекомендовал выделять пищевод со всех сторон, чтобы правильно сориентироваться в направлении и протяженности миотомии. При этом автор предпочитает завершать операцию задней фундопликацией, по его мнению, более надежно предупреждающей рефлюкс.

В литературе имеются исследования по сравнению результатов эзофагокардиомиотомии по Геллер и пневмокардиодилатации. Как сообщает A. Csendes, через пять лет после операции дисфагия отсутствует в 95% наблюдений, в то время как после пневмокардиодилатации рецидива не наступило только у 65% больных. Схожие результаты присутствуют в данных других исследователей. J.G. Hunter и W.S. Richardson предлагают производить отбор больных на оперативное лечение в соответствии с выделенными 4 группами. Первая группа - больные моложе 40 лет (по причине частых рецидивов в молодом возрасте после кардиодилатации). Вторая группа - больные с рецидивом заболевания после кардиодилатации или интрасфинктерного введения ботулотоксина. Третья группа - больные с выраженной деформацией пищевода, с наличием дивертикула пищевода, операцией в области желудочно-пищеводного перехода в анамнезе. Четвертая группа - больные отказывающиеся от кардиодилатации. Е.И. Сигал и соавт. считали показаниями к эзофагокардиомиотомии многократные неэффективные сеансы кардиодилатации, возраст моложе 40 лет, неэффективность эндоскопического внутрисфинктерного введения ботулотоксина.

В руководстве всемирной гастроэнтерологической организации (OMGE) по дисфагии приводиться алгоритм выбора метода лечения АП. В соответствии с которым больным с высоким операционным риском показано эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина. При низком операционном риске показана лапароскопическая эзофагокардиомиотомия или пневмокардиодилатация, при неэффективности последней показано оперативное лечение. Однако в алгоритме отсутствуют критерии разделения первичных больных на видеолапароскопическую кардиомиотомию и пневмокардиодилатацию.

Одним из основных нерешенных вопросов остается выбор метода оперативного лечения у больных АП IV стадии. Взгляды хирургов на данную проблему весьма разноречивы. Многие авторы методом выбора лечения данной группы больных являлась экстирпация пищевода с различными вариантами эзофагопластики. Однако экстирпация пищевода сопровождается высокой летальностью до 4-5%. Д.Г. Мустафин с соавт. сообщают, что при всех видах завершенной эзофагогастропластики в 41,3% случаев развиваются функциональные моторно-эвакуационные нарушения искусственного пищевода, в 63% - транзиторные нарушения адаптационного периода, ау 26,6% больных наблюдаются органические заболевания эзофагогастротрансплантата (анастомозит, эрозии и язвы, рефлюкс-эзофагит, стеноз анастомоза, демпинг-синдром). В последнее время наметилась тенденция к выполнению органосохраняющих оперативных вмешательств при поздних стадиях АП. Так ряд авторов сообщали о хороших результатах лечения после выполнения эзофагокардиомиотомии с различными вариантами эзофагофундопликации.

Имеются редкие сообщения о выполнении реконструктивных операций на пищеводе, которые авторам представляются менее травматичными по сравнению с экстирпацией пищевода. Так Т.К. Жерлов с соавт. формировали изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка, с помощью флебэкстрактора удаляли слизистую и подслизистую оболочки в абдоминальном и грудном отделе пищевода. Далее размещали желудочный стебель в сформированный футляр из мышечной оболочки пищевода и накладывали эзофагогастроанастомоз. Г.А. Князева и соавт. использовали аналогичную методику мукозэктомии, только в качестве трансплантата используют толстую кишку.

С внедрением миниинвазивных технологий появляются сообщения о выполнении роботоассистированной эзофагокардиомиотомии. Технические моменты которой мало отличаются от традиционной видеолапароскопической операции. Для этих операций характерна прецизионная техника и снижение частоты интраоперационной перфорации пищевода. Есть сообщения о применении транслюминальной хирургии (NOTES) в лечении АП в эксперименте и в клинике.

Операция выполняется с помощью многоканального фиброэзофагоскопа - со стороны просвета пищевода производится рассечение слизистой оболочки пищевода, затем формируется субмукозный тоннель в области суженого участка пищевода и выполняется эзофагокардиомиотомия. Серозный покров при этом не повреждается. Положительным моментом данной операции является то, что кроме пересечения циркулярных мышечных волокон в области НПЗВД не нарушаются другие антирефлюксные барьеры. Данные вмешательства находятся на этапе разработки и внедрения, сообщений об отдаленных результатах пока нет.

В.И. Оскретков, Д.В. Балацкий, А.А. Гурьянов