Непосредственные результаты оперативного лечения ахалазии пищевода

Среди 170 наблюдавшихся нами больных оперативное лечение выполнено у 75 чел. (44,1+3,8%). Преобладали пациенты с III и IV стадией АП (по 32 чел. 42,7+5,7%), со II стадией было 11 больных (14,6+0,2%). Пациентам с I стадией АП оперативное лечение не применялось.

Использованы различные оперативные доступы (Табл. 15). Большинство больных оперировано видеолапароскопически -50 чел (66,7+5,4%). До внедрения в практику нашей клиники видеоэндоскопических технологий операции выполнялись из традиционных доступов - у 4 пациентов (5,3+0,3%) использована торакотомия, у 21 (28,0+5,2%) - лапаротомия. С 1997 г. все больные с АП нами оперированы видеолапароскопически. Независимо от доступа выполнялась эзофагокардиомиотомия по Геллер с эзофагофундопликацией по Дор для закрытия мышечного дефекта в стенке пищевода и создания антирефлюксного механизма.


Модифицированная нами видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер с эзофагофундопликацией по Дор выполнялась следующим образом. Анестезия - общая, комбинированная, с искусственной вентиляцией легких.

Положение больного на операционном столе при введении в наркоз и установки лапаропортов - горизонтальное, на спине. После визуализации брюшной полости больного переводили в положение с поднятым головным концом операционного стола на 20-25 градусов инаклономнаправыйбок на 25-30 градусов. Это положение позволяет сместить внутренние органы и увеличить объем пространства в области оперативного вмешательства. Операционная бригада состоит из 4 человек. Справа от больного находится оперирующий хирург и операционная сестра, слева -2 ассистента.

Справа и слева от головной части операционного столанаходятся двавидеомонитора - один в поле зрения оперирующего хирурга, другой для ассистентов. (Рис. 8).


Для постановки лапаропортов использовали 5 точек (Рис. 9). Точка 1 непосредственно над пупком по срединной линии, где устанавливался 10 мм порт для эндовидеокамеры. Точка 2- вмезогастрии, по среднеключичной линии справа для 10 мм троакара, через который выполнялись основные манипуляции на кардиальном отделе и дне желудка, абдоминальном отделе пищевода. Расположение данной точки было индивидуальным и зависело от анатомических особенностей - расположение круглой связки печени и левой доли печени.


Точка 3- под мечевидным отростком, где устанавливался 5 мм лапаропорт для ретрактора печени. Точка 4- на 2-3 см ниже левой реберной дуги по среднеключичной линии вводился 5 мм троакар для работы диссектором, аспиратором-ирригатором, иглодержателем, а также для установки контрольного дренажа после операции. Точка 5- влевой боковойобласти живота по передней подмышечной линии для 5 мм лапаропорта через который выполнялась тракция желудка зажимом Бебкокка.

Указанные места введения лапаропортов - по окружности, обеспечивали равноудаленное расположение инструментов по отношению к области оперативного вмешательства и отсутствие механического взаимодействия инструментов в брюшной полости. Оператор использовал в своей работе инструменты установленные в точках 2 и 3, первый ассистент в точках 3 и 4, второй ассистент -1 и 5.

После установки первого лапаропорта создавали пневмокарбоксиперитонеум с поддержанием давления на уровне 12-14 мм рт ст. Операцию начинали с осмотра брюшной полости для исключения сопутствующей патологии брюшной полости, оценки индивидуальных анатомических особенностей и постановки других лапаропортов. Затем выделяли переднюю поверхность абдоминального отдела пищевода и область пищеводно-желудочного перехода. Для этого проводилась послойная пристеночная мобилизация малой кривизны желудка, начиная выше верхних ветвей a. gastric sinistra, идущих перпендикулярно к ней.

Затем рассекалась пищеводно-диафрагмальная связка в области пищеводно-желудочного перехода по направлению к углу Гиса (левому ребру пищевода). Далее пищеводно-диафрагмальная связка по левому ребру пищевода рассекалась до диафрагмы, а затем вдоль диафрагмы до правого ребра пищевода (Рис. 10, 13). Таким образом, выполнялась мобилизация только передней поверхности пищевода и желудочно-пищеводного перехода, без нарушения анатомических соотношений пищевода и желудка в области угла Гиса и связочных структур между дном желудка и селезенкой, удерживающих его в исходном положении, которое в последующем способствует созданию тракции при подшивании рассеченной мышечной оболочки пищевода. Эти манипуляции выполнялись с помощью ультразвукового гармонического скальпеля «Ultrasision» или эндохирургического крючка.




Передняя поверхность пищевода и область пищеводно-желудочного перехода выделялись таким образом, чтобы на их поверхности не было жировой клетчатки (Рис. 12). Протяженность суженого сегмента пищевода определялась визуально. Если престенотическое расширение пищевода располагалось выше уровня диафрагмы, производилось её сагиттальное рассечение, чтобы выделить пищевод не менее чем на 1,5-2 см выше сужения.

На толстом желудочном зонде, эндохирургическим крючком, в режиме резания, по срединной линии передней полуокружности пищевода выполнялась передняя продольная миотомия на протяжении суженого сегмента пищевода.



На 1,5-2 см выше него и дистально до зоны интимного сращения подслизистой и мышечной оболочки кардиального отдела желудка, что соответствует пищеводно-желудочному переходу, мышцы которого составляют единый замыкательный механизм кардии, вместе с мышцами нижней трети пищевода (Рис. 13). При выполнении миотомии важным техническим моментом является полное пересечение всех циркулярных мышечных волокон.


Слизисто-подслизистый слой по левому ребру пищевода отсепаровывался от мышечной оболочки на V окружности пищевода (Рис.14), после чего слизистая оболочка начинала про лавировать между разошедшимися краями мышечного слоя (Рис. 15).



Указанный прием существенно увеличивает диаметр пищевода и предотвращает последующее смыкание рассеченных краев его мышечной оболочки. Этот эффект усиливается за счет оттягивания левого края рассеченной мышечной оболочки пищевода путем подшивания к дну желудка, которое, в некоторой степени, остается фиксированным за счет сохранения анатомических взаимоотношений в области угла Гиса и с селезенкой, которая мало смещена из-за наличия связочного аппарата с окружающими органами.

Далее передняя стенка желудка без натяжения фиксировалась швами к правому краю рассеченной мышечной оболочки. Для этого непрерывным швом снизу вверх дно желудка подшивали к левому краю рассеченной стенки пищевода, а затем сверху вниз по правому краю разреза. Шов накладывается с помощью иглодержателя неабсорбирующимся шовным материалом на атравматичной игле (Рис. 16).


На 2 сутки всем пациентам выполнялось контрольное рентгенологическое исследование для исключения нарушения целостности стенки пищевода, очем судили по отсутствию затеков контрастного вещества за контур пищевода. Подобных осложнений не выявлено ни у одного больного. После этого пациенты начинали питаться с соблюдением строгой диеты - на протяжении 25 суток после операции принимали только жидкую пищу, сисключением острой, холодной, горячей пищи. Начиная с 6 суток, в рацион включали кашицеобразную пищу. Больные выписывались на 7-9 сутки после оперативного лечения.



После видеолапароскопической кардиомиотомии с фундопликацией по Дор интраоперационные осложнения возникли у 4 больных (8,0+0,4%). При выполнении эзофагокардиомиотомии с помощью эндокрючка у них произошла перфорация слизистой оболочки пищевода. Диаметр перфоративного отверстия составил не более 2-3 мм. Осложнение возникало у пациентов с резким истончением стенки пищевода при АП III - IV стадии. Дефект слизистой оболочки зашивали наложением интракорпорального шва абсорбирующимся шовным материалом (Викрил 3-0 на круглой игле). На начальном этапе освоения эндохирургических технологий в 1 наблюдении (2,0+0,2%) потребовалась конверсия доступа (лапаротомия) из-за технических трудностей при наложении интракорпорального шва. При выполнении миотомии из открытых доступов аналогичное осложнение было у 4,0+0,4% больных.

При сопоставлении частоты и характера послеоперационных осложнений (Табл. 16), установлено, что после торакального доступа у всех больных развилась пневмония. Местных осложнений в зоне оперативного вмешательства не отмечено, что объясняется хорошей визуализацией зоны оперативного вмешательства. После операций из лапаротомного доступа осложнения возникали реже, чем после торакального. Однако у одного из больных вследствие перфорации пищевода развилась эмпиема плевры с летальным исходом. После видеолапароскопических и торакальных операций летальных исходов не было. После видеолапароскопической кардиомиотомии осложнений в раннем послеоперационном периоде не было.


У 1 больного после выписки его из стационара на 10 сутки после видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с эзофагофундопликацией по Дор наступила перфорация пищевода. Приводим это  наблюдение.  Больной  среднего  возраста поступил с жалобами на затруднение прохождения по пищеводу твердой, кашицеобразной и жидкой пищи, боль за грудиной во время еды, периодически возникающее срыгивание пищей. При рентгеноскопии - пищевод содержит слизь в большом количестве, просвет его расширен до 7,0 см. В дистальном отделе пищевод конически сужен до 0,1 см, контуры четкие. Газовый пузырь желудка отсутствует. ЭФГДС - слизистая пищевода бледно-розовая. В просвете мутная жидкость, следы пищи. В дистальном отделе пищевод слегка расширен. Кардия плотно сомкнута, проходима. Поставлен диагноз: Ахалазия пищевода III стадии.

Выполнена видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер с эзофагофундопликацией по Дор. Во время операции произошла перфорация слизистой оболочки пищевода, которая была зашита одиночным швом. На 3 сутки после операции пациенту выполнено контрольное рентгенологическое исследование - пищевод расширен до 5 см в диаметре, кардия проходима для густой бариевой взвеси, опорожнение пищевода замедленно. Затеков контраста за контур пищевода нет. На 8 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии. На 10 сутки после употребления грубой, твердой пищи у больного появилась острая боль в верхних отделах живота.

Госпитализирован, при обследовании диагностирована перфорация пищевода. Выполнена лапаротомия, зашивание перфоративного отверстия пищевода, санация и дренирование брюшной полости. Гастростомия. Проводилась комбинированная антибактериальная терапия. Состояние больного стабилизировалось, но в эпигастральной области сформировался трубчатый пищеводный свищ, который самостоятельно закрылся. Через 4 месяца выполнено внебрюшинное закрытие гастростомы. Пациент стал питаться пищей любой консистенции, явлений дисфагии нет.

Время операции из открытого доступа составило 93,9+1,9 минут, при применении видеолапароскопического доступа несколько больше - 108,2+3,5 минут, р<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

У ослабленных пациентов с АП IV стадии в предоперационном периоде для коррекции нутритивной недостаточности энтеральное питание проводилось через назогастральный зонд. Приводим эти наблюдения.

Пациент пожилого возраста поступил в тяжелом состоянии с жалобами на афагию, срыгивание съеденной пищей в неизмененном виде, чувство давления за грудиной после еды.


Снижение массы тела на 8 кг за последние 6 месяцев. Затрудненное прохождение пищи отмечает около 5 лет. За 2 недели до поступления в стационар наступила афагия. Для обеспечения энтерального питания был установлен назогастральный зонд. Для этого была выполнена ЭФГДС, в ходе которой в желудок через биопсийный канал проведен жесткий проводник, по которому был установлен назогастральный зонд. Проводилось смешанное энтеральное и парентеральное питание, инфузионная терапия. При рентгенологическом исследовании пищевод значительно расширен на всем протяжении до 9 см. Содержит большое количество жидкости и слизи. Рельеф слизистой оболочки на этом фоне не определяется. Перистальтические волны не прослеживаются.

Барий через кардию проходит порциями, при даче нитроглицерина кардия не расслабляется. Гастроэзофагеальных рефлюксов и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не выявлено (Рис. 17а). ФЭГДС -просвет пищевода до 3-4 см, в просвете пищевые массы. Кардиальный жом выражен, сомкнут, при приложении усилия фиброскоп проводится через него с трудом. Биопсия - слизь, гнойно-некротические массы, фрагменты многослойного плоского эпителия с явлениями острого воспаления и эрозированием. Манометрия пищевода (Рис. 18) - Базальный тонус пищевода 0-2 mmHg, за период исследования отсутствовали сокращения пищевода даже на глоток. Установлен диагноз: Ахалазия пищевода IV стадии.

В ходе проводившегося обследования диагностирована двухсторонняя нижнедолевая аспирационная пневмония, что потребовало дополнительного лечения - дезинтоксикационной терапии, комбинированного антибактериального лечения.

На фоне проводимого лечения состояние больного значительно улучшилось - отмечено увеличение массы тела, признаки пневмонии разрешились. После стабилизации состояния выполнена видеолапароскопическая передняя продольная эзофагокардиомиотомия по Геллер, передняя гемиэзофагофундопликация по Дор.

В послеоперационном периоде больной в течение 5 дней находился в отделении  реанимации  по   причине  сопутствующей миокардиодистрофии, сердечной недостаточности, выраженной гипотонии. Проводилась коррекция сопутствующей патологии.


Питание осуществляли через назогастральный зонд. После стабилизации состояния больной переведен в общую палату. В послеоперационном периоде на 6 сутки назогастральный зонд удален. После чего пациент стал питаться кашицеобразной пищей, явлений дисфагии не было. Выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании через 1 год жалоб не предъявлял, дисфагии не было. По данным рентгенологического исследования (Рис. 176)- пищевод содержит немного слизи, гипотоничен, контуры четкие, в нижней трети деформация контура вследствие выполненной фундопликационной манжетки. Проходимость в области кардии свободная, просвет пищевода до 5,0 см. Эвакуация контрастного вещества в желудок не затруднена.

По результатам ФЭГДС слизистая оболочка пищевода розовая, просвет пищевода расширен, пищи натощак нет. Кардия свободно проходима для фиброгастроскопа 9,8 мм в диаметре.

Приведем пример тактики ведения больной АП IV стадии с пищевым завалом. Больная среднего возраста, поступила с жалобами полную непроходимость пищевода для пищи любой консистенции которая развилась постепенно, втечение 3 суток. Из анамнеза выяснено, что первые признаки затрудненного прохождения пищи по пищеводу появились 5 лет назад. Тогда больная была обследована, установлен диагноз АП, от направления на специализированное лечение отказалась из-за слабовыраженных симптомов.

Больная госпитализирована в дежурное отделение оториноларингологии с диагнозом инородное тело пищевода: пищевой завал. Выполнена рентгенография пищевода - пищевод резко расширен до 9,0 см. Впросвете пищевода неравномерное затемнение зернистой структуры. Заключение: рентгенологическая картина пищевого завала (Рис. 19). Попытка промывания пищевода оказалась не эффективной. На следующие сутки больная была переведена в нашу клинику. При поступлении больная нормостенического телосложения, нормального питания, ИМТ 21,4 кг/м2. При осмотре в передней области шеи контурировалось выпячивание расположенное ниже уровня щитовидного хряща до яремной вырезки грудины, шириной около 7 см (расширенный пищевод).

По лабораторным данным гипопротеинемия - общий белок плазмы 59,4 г/л. При ЭФГДС аппарат удалось ввести только до области глоточно-пищеводного перехода - пищевод был забит пищевыми массами. Во время исследования у больной развился приступ ларингобронхоспазма, острая дыхательная недостаточность, что потребовало проведения интенсивной терапии. После улучшения состояния проведено промывание пищевода с помощью толстого желудочного зонда, при котором было удалено около 3 литров пищи. Выполнена ФЭГДС, во время которой пройти в желудок не удалось - просвет пищевода значительно расширен на всем протяжении, слизистая серовато-розовая с налетом фибрина, в области кардии пищевой комок.

Попытка удалить инородное тело струйным промыванием через биопсийный канал фиброгастроскопа, а также биопсийными щипцами не удалась. Выполнена эзофагоскопия жестким эзофагогастроскопом, при которой удалось удалить из кардии фрагменты пищи с помощью эндоскопического аспиратора-ирригатора, после чего был установлен назогастральный зонд. Учитывая данные анамнеза, поставлен диагноз: Ахалазия пищевода IV стадии. Пищевой завал. Алиментарная недостаточность легкой степени.

После стабилизации состояния, на 7 сутки после поступления выполнена Видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер, эзофагофундопликация по Дор.

Послеоперационный протекал период без осложнений. На 3 сутки выполнена рентгеноскопия пищевода - пищевод содержит слизь в большом количестве, просвет его 6,0 см, эвакуация своевременна, происходит струйно, небольшими количествами. К моменту выписки через 9 дней пациентка питалась кашицеобразной пищей. Явления дисфагии отсутствовали.


Пациентка обследована через 1 год - питается без ограничений, редко отмечает чувство тяжести за грудиной после употребления твердой пищи. Рентгенологическое исследование - пищевод расширен до 4,0 см. В просвете пищевода пристеночные скопления слизи. Кардия функционирует, проходима.

Эвакуация из пищевода не затруднена. Суточная внутрипищеводная рН-метрия - без патологических изменений.

Эндоскопическое исследование и манометрия пищевода не выполнены из-за выраженного рвотного рефлекса.

В.И. Оскретков, Д.В. Балацкий, А.А. Гурьянов