Отдаленные результаты оперативного лечения ахалазии пищевода

Видео: Лечение пищевода Барретта в Ассута Топ

Отдаленные результаты эзофагокардиомиотомии по Геллер с передней эзофагофундопликацией по Дор изучены в сроки от 6 месяцев до 19 лет у 56 больных, из них 38 пациентов (76,0+6,0%) оперированы эндоскопически и 18 пациентов (72,0+8,9%) из открытых доступов.

Уболынинства пациентов (83,4+2,1%) после операции, выполненной торакальным или абдоминальным доступом, получены хорошие отдаленные результаты (Табл. 17).


Удовлетворительные результаты выявлены у 16,6+1,0% пациентов. Неудовлетворительных результатов не было. У больных, оперированных видеолапароскопически, достоверно больше число хороших результатов (92,1+1,6%). А доля удовлетворительных результатов в 2 раза ниже по сравнению с операциями из традиционных доступов.

В отдаленные сроки после операции выполненных из открытых доступов по результатам фиброгастродуоденоскопии значительного скопления слизи и остатков пищи в просвете пищевода натощак, свидетельствующих о нарушенной эвакуации пищевода, не выявлено, только у больных с IV стадией АП отмечалось незначительное пристеночное скопление слизи. До оперативного лечения наличие слизи и остатков пищи натощак в просвете пищевода отмеченоу всех больных с IV стадией заболевания. Гиперемии и эрозий слизистой оболочки также не выявлено.

До оперативного лечения явления катарального и эрозивного эзофагита были у всех пациентов с III-IV стадией АП. Проходимость кардии для фиброскопа диаметром 9,8 мм свободная во всех наблюдениях при II стадии заболевания, сзатруднением у 1 больного (12,5+1,25%) с III стадией, что достоверно не отличается от исходных результатов до операции, иу 1 больного (14,3+1,4%) с IV стадией АП, которое до оперативного лечения отмечено у всех пациентов.

По данным ФЭГДС не выявлено достоверных отличий результатов операций видеолапароскопическим и из традиционных доступов у всех пациентов, независимо от стадии заболевания. Признаков катарального и эрозивного эзофагита после видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с фундопликацией по Дор не выявлено, до оперативного лечения острое воспаление слизистой оболочки пищевода отмечалось у всех больных III, IV стадии АП.

Проходимость кардии для фиброскопа у пациентов, оперированных видеолапароскопически, несколько лучше - свободно во всех наблюдениях при II и III стадии заболевания, с затруднением у 2 больных (12,5+0,9%) с IV стадией, что достоверно меньше по сравнению с исходными данными (77,3+9,3%). У больного с ранее выявленным пищеводом Барретта через 6 месяцев после оперативного лечения метаплазии эпителия не отмечено.

У 1 больной с III стадией ахалазии пищевода после видеолапароскопической кардиомиотомии, с передней эзофагофундопликацией по Дор эндоскопически выявлена недостаточность замыкательной функции кардии, без явлений эзофагита. Однако по данным суточной внутрипищеводной рН-метрии и результатам рентгенологического исследования ГЭР не зарегистрировано.

По данным рентгенологического исследования после оперативного лечения из открытых доступов выявлено сокращение диаметра пищевода при всех стадиях АП. При этом данный показатель был более выраженным при III стадии АП - уменьшение диаметра пищевода на 11,8 мм по сравнению с исходными данными и на 23,7 мм при IV стадии заболевания (Табл. 18).


Раскрытие кардии при второй и третьей стадиях ахалазии пищевода происходило без задержки. Эвакуации бариевой взвеси из пищевода в желудок при II стадии наступало через 5,0+0 секунд, при III стадии -7,9+1,6 секунд, у больных с IV стадией заболевания через 22,5+4,8 секунд. Диаметр кардии в момент раскрытия независимо от стадии заболевания составлял от 8 до 10 мм. Уровень жидкости в пищеводе натощак выявлен в незначительном количестве у 2 больных с IV стадией АП.

Признаков эзофагита, атакже наличия гастроэзофагеальных рефлюксов при проведении провокационной пробы в положении Тренделенбурга рентгенологически не выявлено ни у одного больного. В отдаленном периоде после видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с передней гемиэзофагофундопликацией по Дор выявлено сокращение диаметра пищевода при II стадии заболевания в среднем на 10 мм, при III стадии на 12,6 мм, при IV стадии на 30 мм (Табл. 19). Раскрытие кардии при II и III стадиях АП происходило без задержки.


Полная эвакуации бариевой взвеси из пищевода в желудок при II стадии наступало через 6,3+2,7 секунд, при III стадии 8,8+1,9 секунд, убольных с IV стадией заболевания через 19,1+3,6 секунд. Диаметр кардии в момент раскрытия независимо от стадии заболевания составлял от 8 до 10 мм. Уровень жидкости в пищеводе натощак выявлен в незначительном количестве у 2 больных с IV стадией. Признаков эзофагита, наличия гастроэзофагеальных рефлюксов при проведении провокационной пробы в положении Тренделенбурга рентгенологически не выявлено ни у одного больного.

По данным рентгенологического исследования диаметр пищевода и кардии в момент прохождения контраста не имел четкой зависимости от использованного оперативного доступа (Табл. 20).


В отделенные сроки после операции у всех больных, независимо от стадии заболевания имелась тенденция снижения базального тонуса пищевода (Табл. 21).

При этом разница показателей до и после оперативного лечения была более выражена в поздних стадиях заболевания. Несколько улучшились данные моторики пищевода - амплитуда сокращений в нижней трети пищевода возрастала по сравнению с дооперационными данными.


Амплитуда сокращение средней и верхней трети пищевода также увеличивалась, но в меньшей степени. Отмечалось незначительное увеличение длины кардии, что было связано с формированием фундопликационной манжеты, длина которой превышала первоначальную длину кардии. Тонус кардии уменьшался по отношению к дооперационным результатам, соответственно уменьшались показатели отношения тонуса кардии и желудка, пищеводно-желудочный градиент, независимо от стадии заболевания.

При сравнении результатов манометрии пищевода после открытых и видеолапароскопических операций статистически значимых различий не выявлено.

По данным суточной внутрипищеводной рН-метрии у пациентов оперированных через открытые доступы и видеолапароскопически патологических ГЭР не зарегистрировано.

Приведем клинический пример восстановления проходимости пищевода при АП IV стадии. Пациентка пожилого возраста поступила в плановом порядке с жалобами на нарушение прохождения по пищеводу твердой, кашицеобразной, жидкой пищи, срыгивание съеденной пищей в неизмененном виде, чувство давления за грудиной после еды. Снижение массы тела на 21 кг за 1 год. Рентгеноскопия пищевода - на уровне Т4 в просвете пищевода горизонтальный уровень жидкости.

Пищевод конически расширен до 6,0 см, содержит большое количество жидкости и слизи, в дистальном отделе конически сужен до 0,3 см, контуры четкие, проходимость затруднена, в момент глотка происходит открытие кардии, в этом участке рельеф слизистой сохранен, газовый пузырь желудка отсутствует (Рис. 20). ЭФГДС - просвет пищевода 3,0 см, слизистая оболочка матовая. На 37 см от резцов сужение просвета в виде «розетки», при нагнетании воздуха несколько приоткрывается, проходимо для эндоскопа без усилия. В 1,5-2,0 см дистальнее зубчатой линии, просвет пищевода несколько сужен. В желудке небольшое количество мутной жидкости слизистая оболочка розовая.


Манометрия пищевода - базальный тонус пищевода 5-7 mmHg, сокращения пищевода представлены комплексами волн, совпадающими по времени на 2 уровнях. Амплитуда в среднем 10 мм рт ст (Рис. 21). Суточная рН-метрия пищевода - изменений не зарегистрировано.


Поставлен диагноз - Ахалазия пищевода IV стадии.



Выполнена видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер, эзофагофундопликация по Дор. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Через 1 год пациентке проведено контрольное обследование. При поступлении жалобы на периодически возникающее затруднение прохождения по пищеводу пищи вязкой консистенции. Объективно - больная нормального питания, индекс массы тела -21,0 кг/м2. Рентгеноскопия пищевода - натощак в пищеводе слизь. Складки слизистой оболочки утолщены, прослеживаются на всем протяжении. Контуры пищевода четкие, ровные. Просвет пищевода на уровне нижней трети расширен до 3,0 см. (Рис. 22).


ФЭГДС - слизистая пищевода розовая, кардия сомкнута, проходима. Манометрия пищевода - базальный тонус пищевода 2-5 mmHg, сокращения пищевода представлены комплексами волн, совпадающими по времени на 2 уровнях. Амплитуда в среднем 15-16 mmHg. Кардия 41-44 см, длина кардии -3 см, тонус НПЗВД -17мм.рт.ст. тонус желудка -8 мм рт ст, отношение 2,1/1 (Рис. 23). рН-метрия пищевода - изменений не зарегистрировано.

Таким образом, по данным проведенных исследований, упациентки сАП IV стадии после операции значительно сократился диаметр пищевода, кардия свободно проходима, в пищеводе нет длительной задержки контрастного вещества, значительно улучшилась моторная функция пищевода и отсутствуют патологические гастроэзофагеальные рефлюксы.

Приведем клинический пример результатов лечения больного с метаплазией слизистой оболочки пищевода на фоне АП. Больной среднего возраста поступил в плановом порядке с жалобами на нарушение прохождения по пищеводу твердой и кашицеобразной пищи, чувство давления за грудиной после еды. Данные жалобы стали беспокоить за 4 месяца до поступления. Первые симптомы заболевания появились после сильного психоэмоционального стресса. При рентгенологическом исследовании -пищевод значительно расширен. Стенки эластичные, перистальтика вялая.

Продвижение бариевой взвеси медленное. Рельеф слизистой оболочки не определяется. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нет. Изменений желудка и двенадцатиперстной кишки нет (Рис. 24). ЭФГДС - слизистая оболочка пищевода матовая. В просвете жидкость. На 34 см от резцов циркулярное сужение пищевода, проходимое для фиброскопа.

Слизистая оболочка не отличается от окружающей. Вобласти кардии (зубчатой линии) участки очаговой гиперемии слизистой оболочки. Выполнена хромоэндоскопия с окрашиванием раствором Люголя, выявлены неокрашенные участки слизистой оболочки пищевода. Биопсия. Заключение: ахалазия пищевода, пищевод Барретта. Патогистологическое заключение - частицы слизистой оболочки с желудочными железами.



Манометрия пищевода - базальный тонус пищевода 0-3 mmHg, сокращения пищевода представлены комплексами от 2 до 8 волн, совпадающими по времени на 2 уровнях. Амплитуда в среднем 18-20 mmHg. Кардия 42,5 - 45 см, длина кардии 2,5 см, тонус НПЗВД - 16 mmHg, тонус желудка -10mmHg, отношение 1,6/1, ПЖГ - 6 mmHg.

Суточная внутрипищеводная рН-метрия - патологических изменений не зарегистрировано. Поставлен диагноз Ахалазия пищевода III стадии.

Пациенту выполнена видеолапароскопическая кардиомиотомия по Геллер с фундопликацией по Дор.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 6 месяцев после оперативного лечения жалоб не предъявлял, питался свободно пищей любой консистенции. Рентгенологически - пищевод свободно проходим, не расширен. Функция кардии достаточна.

Складки слизистой оболочки расширены. Желудок нормотоничен, обычных размеров, изменений желудка и ДПК нет. Пассаж из желудка не нарушен (Рис. 25). ЭФГДС - слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, блестящая. На 40 см просвет полностью смыкается. Зубчатая линия чуть ниже сужения просвета пищевода, четкая. Биопсия. Кардиальный жом проходим свободно. По данным патогистологического исследования дисплазии слизистой в области пищеводно-желудочного перехода нет. Манометрия пищевода - базальный тонус пищевода 3-5 mmHg, некоторые сокращения совпадают по времени на 2 уровнях. В пищеводе регистрируются вторичные и третичные волны. Амплитуда в среднем 23-27 mmHg. Кардия 44,3 - 47,3 см, длина кардии 3,0 см, тонус НПЗВД -20mmHg, тонус желудка -12 mmHg, отношение 1,7/1, ПЖГ -8 mmHg.

Представленные данные клинических наблюдений указывают на клинические и функциональные изменения - сокращения диаметра пищевода до нормальных размеров, повышение амплитуды сокращения, улучшение перистальтической функции пищевода, а также отсутствие дисплазии по результатам гистологического исследования.

У 1 пациента c АП IV стадии через 1 год и 9 месяцев после видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с фундопликацией по Дор развился рецидив заболевания. Приводим это наблюдение - больной среднего возраста поступил с жалобами на нарушение прохождения по пищеводу пищи любой консистенции, срыгивание съеденной пищей в неизмененном виде, чувство давления за грудиной после еды, снижение массы тела на 5 кг в течение 6 месяцев. Болен в течение 3 лет. Ранее за медицинской помощью не обращался.


Рентгеноскопия пищевода - в заднем средостении расширенный до 9,0 см пищевод, содержит большое количество слизи, остатки пищи. Акт глотания не нарушен, пищевод атоничен, эвакуация из пищевода в желудок затруднена, дистальный отдел пищевода конически сужен до 0,3 см. Газовый пузырь желудка отсутствует. Желудок нормотоничен, обычных размеров, изменений желудка и двенадцатиперстной кишки нет. Пассаж из желудка не нарушен (Рис. 26). ЭФГДС - длинапищеводаотрезцовдокардии 42 см. Слизистая оболочка пищевода розовая, бледная, сфибринным налетом.

Кардия сужена. Над кардией пищевод ампулообразно расширен, вего полости пища. Заключение: Ахалазия пищевода, поверхностный гастрит. Манометрия пищевода -базальный тонус пищевода 10-12 mmHg, сокращения пищевода представлены комплексами волн, совпадающими по времени на 2 уровнях. Амплитуда в среднем 8mmHg. По лабораторным данным гипопротеинемия (общий белок -49,9 г/л).


По   результатам  обследования  поставлен  диагноз:   АП  IV стадии.

Выполнена   видеолапароскопическая   эзофагокардиомиотомия   по Геллер, передняя гемиэзофагофундопликация по Дор. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 7 сутки после операции.


Через 1 год и 9 месяцев больной стал отмечать затрудненное прохождение пищи    по    пищеводу,    которое    постепенно    прогрессировало. При рентгенологическом исследовании - акт глотания не нарушен в просвете пищевода слизь в значительном количестве. Пищевод расширен до 6,0 см. Перистальтика пищевода поверхностная, но сохраняется умеренная задержка контраста, слизь, просвет желудочно-пищеводного перехода до 0,6 см (Рис. 27).
ЭФГДС - пищевод свободно проходим. Кардиальный жом плотно сомкнут, проходимость свободная.

Манометрия пищевода - базальный тонус пищевода 1416 mmHg, сокращения пищевода представлены комплексами волн, совпадающими по времени на 2 уровнях. Амплитуда в среднем 8mmHg. Суточная внутрипищеводная рН-метрия - показатели в пределах контрольных. Поставлен диагноз: АП IV стадии, рецидив после видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии, фундопликации по Дор. Пациенту выполнено три сеанса пневматической кардиодилатации, после которой проходимость пищевода восстановилась. При анкетном опросе через 3 месяца больной свободно питается кашицеобразной пищей, болей за грудиной, регургитации нет.

В.И. Оскретков, Д.В. Балацкий, А.А. Гурьянов