Материал и методы исследования ахалазии пищевода

Видео: Жить Здорово! Ахалазия пищевода

Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода (Табл. 1).


Число исследований было больше чем число наблюдаемых больных. Это объясняется необходимостью проведения динамического наблюдения после кардиодилатации и оперативного лечения.

Клиническая характеристика больных ахалазией пищевода

Большинство наблюдавшихся больных составляли женщины -67,1+3,6%, мужчин было 32,9+3,6% (р<0,05). Больные были преимущественно молодого и среднего возраста (Табл. 2). Средний возраст больных составил 46,8+14,8 лет.


Согласно классификации Б.В. Петровского с учетом данных А.Ф. Черноусова об отсутствии фиброзных изменений в стенке пищевода в поздних стадиях заболевания, подавляющее число больных было с III стадией АП (41,1+3,8%), каждый четвертый больной с II и IV стадией, меньше всего было пациентов с I стадией АП (Табл. 3).


Основными клиническими проявлениями заболевания были дисфагия, регургитация, отрыжка, боль за грудиной, снижение массы тела (Табл. 4). Дисфагия отмечалась у всех больных АП. У большинства пациентов была дисфагия 3 степени (73 чел., 42,9+3,8%). Очень редко выявлялась дисфагия 1 степени -2 пациента (1,2+0,1%). Дисфагия 2 степени была у 38 человек (22,3+ 3,2%) и 4 степени у 57 больных (33,6+3,6%). Явления парадоксальной дисфагии имелись у 14 чел. (8,2+0,7%). Большинство больных отмечали усиление дисфагии при психоэмоциональном напряжении, волнении, отрицательных эмоциях, приеме раздражающих продуктов - острых, кислых, газированных напитков, вяжущих фруктов.

У всех больных I стадии АП дисфагия носила интермитирующий характер, проявлялась периодически, восновном при употреблении раздражающей, грубой, твердой пищи. При II стадии АП явления дисфагии носили более постоянный характер, проявлялись почти при каждом приеме пищи. Соблюдение диеты значительно облегчало течение заболевания.

У пациентов c III и IV стадией АП дисфагия имела постоянный характер. Характерной особенностью при IV стадии и части больных с III стадией было то, что чувство затрудненного прохождения пищи по пищеводу возникало не с первых глотков, а после употребления некоторого количества пищи, что было обусловлено значительной дилатацией пищевода. Большинство больных для устранения дисфагии использовали различные приемы - прием пищи стоя, запивали пищу большим количеством воды, делали глотки воздуха, прыгали, напрягали мышцы шеи, грудной клетки.

Почти половина пациентов (47,6+3,8%) отмечали начало первого эпизода дисфагии после эмоционального стресса, сильных переживаний. У 3 больных (1,8+0,1%) дебют заболевания возник после тупой травмы шейного отдела позвоночника. 50,6+3,8% больных не отметили какого-либо провоцирующего фактора. Однако при внимательном сборе анамнестических данных у большинства больных удается установить наличие дискомфорта при глотании, который возникал до проявления дисфагии.


При наличии провоцирующего фактора дисфагия возникала внезапно, среди полного здоровья, симптомы при этом не уменьшались, апостепенно прогрессировали. У других пациентов симптомы АП развивались постепенно, проявления дисфагии первоначально были редкими, слабо выраженными, но постепенно усиливались и учащались.

Второй по частоте были жалобы на боль за грудиной во время приема пищи (75,9+3,3%), иногда в эпигастральной области. Наиболее часто (84,6+2,6%) болевой синдром отмечали больные с I стадией АП. При других стадиях заболевания болевой синдром наблюдался с одинаковой частотой. Пациенты характеризовали боль как острую, спастического характера и тупую, жгучего характера. Спастический тип боли был больше выражен при II стадии заболевания и у части пациентов с III и IV стадиями. У большинства больных с IV стадией боль имела тупой, давящий характер.



У многих больных наблюдалась регургитация, частота которой находилась в прямой зависимости от стадии заболевания.

Так при IV стадии АП регургитация отмечалась на 50 % чаще, чем при I стадии. Вначальных стадиях, принезначительномрасширениипищевода, регургитация возникала после нескольких глотков пищи. Первоначально больные ощущали чувство давления, боль за грудиной, азатем пищевые массы непроизвольнопоступали из пищевода в ротовую полость. Упациентов с IV стадией АП регургитация возникала реже, но была более обильной, обычно во время сна, ввиде вытекания содержимого пищевода со слизью и слюной на подушку (симптом мокрой подушки), нередко сопровождалась приступообразным кашлем. Частота возникновения у больных отрыжки воздухом коррелировала со стадиями заболевания - так при IV стадии АП данный симптом был почти на 75 % чаще, чем у больных с I стадией.

Учитывая неадекватное питание больных АП нами проведено определение степени нутритивной недостаточности, для чего использовали следующие показатели: общий белок плазмы (г/л), альбумин плазмы (г/л), индекс массы тела, дефицит массы тела в % от идеальной. Индекс массы тела рассчитывали по формуле Кьютла - масса тела кг/рост м2. Для расчета идеальной массы тела использовалась формула Брока - (рост см -100)-(рост см -150)/2. Для нутритивной недостаточности легкой степени было характерно снижение уровня общего белка плазмы до уровня 60-55 г/л, альбумина плазмы -35-30 г/л, дефицит массы тела 11-10% от идеальной массы тела или индекс массы тела 19-17,5 кг/м2.

Средняя степень характеризовалась уменьшением общего белка плазмы до 55-50 г/л, альбумина - 30-25 г/л, дефицит массы тела 21-30%, индекс массы тела - 17,5-15,5 кг/м2. Для тяжелой степени было характерно снижение белка плазмы менее 50 г/л, альбумина менее 25 г/л, дефицит массы тела более 30%, индекс массы тела ниже уровня 15,5 кг/м2 (Лейдман И.Н. с соавт.). Была выявлена прямая зависимость частоты развития нутритивной недостаточности от стадии АП (Табл. 5). Нутритивной недостаточности не было только у пациентов с I стадией АП. У 4,5+0,3% больных со II стадией выявлена нутритивная недостаточность легкой степени.


При более поздних стадиях заболевания значительно увеличивалась доля больных с белково-энергетической недостаточностью, втом числесредней и тяжелой степени тяжести. Так при IV стадии АП этот показатель был на 23,4% выше, чем у пациентов II стадии АП. (р<0,05).



По данным анамнеза пациенты с начальными стадиями АП стадия  обычно поступали в течении первых 5 лет от начала заболевания, при III-IV стадии спустя 6 лет и более (Табл. 6).


Примечание: Проценты вычислялись по отношению к общему числу больных в той или иной стадии заболевания

Больные постепенно приспосабливались к оптимальному питанию, вырабатывали привычку принимать пищу медленно, тщательно ее пережевывая, запивали большим количеством воды, делали глотки воздуха, прыгали, напрягали мышцы шеи, грудной клетки. У части пациентов симптомы АП трактовались как проявление неврастенического синдрома (8,8+0,2%), либо назначалось медикаментозное лечение без последующего диспансерного наблюдения за больным (15,9+0,3%).

Из 170 наблюдавшихся больных, 95 (55,9+3,8%) были выполнены различные варианты кардиодилатации. Кардиодилатация проводилась или пневматическим баллонным кардиодилататором или усовершенствованным аппаратом Штарка с дозированным усилием на бранши (Оскретков В.И., Казарян В.М., 2000. Рацпредложение АГМУ № 670)

Оперованы 75 больных (44,1+3,8%). При выполнении оперативных вмешательств использованы различные оперативные доступы. Большинство больных оперировано видеолапароскопически -50 чел (66,7+5,4%). До внедрения в практику видеоэндоскопических технологий у 4 пациентов (5,3+0,3%) использована торакотомия, у 21 (28,0+5,2%) - лапаротомия.

Всем больным выполнена передняя продольная эзофагокардиомиотомия по Геллер. С целью создания антирефлюксного механизма произведена передняя гемиэзофагофундопликация по Дор.

Отдаленные результаты кардиодилатации изучены у 71 пациента (74,7+4,5%), оперативного лечения - у 55 пациентов (73,3+5,1%). Эффективность проведенного лечения оценивали по субъективным ощущениям пациента (наличие дисфагии, срыгивания пищей, боль за грудиной, физической активности и общему самочувствию) и данным объективного обследования (рентгенологического, манометрического и эндоскопического исследований). Отдаленные результаты оценивались в соответствии со следующими критериями: хороший результат - ограничений в питании нет или дисфагия возникает эпизодически при нарушении диеты, боль за грудиной и регургитация отсутствуют.

По результатам рентгенологического исследования диаметр пищевода сокращается, контраст свободно проходит из пищевода в желудок, задержки контраста в пищеводе нет. Эндоскопическая картина характеризуется уменьшением диаметра пищевода, отсутствием в его просвете пищи, нет скопления слизи, кардия свободно проходима для фиброгастроскопа. Моторика пищевода изменяется в сторону повышение базального тонуса пищевода во всех отделах, присутствуют вторичные перистальтические волны.

Удовлетворительный результат - у пациентов часто возникает дисфагия 1-2 степени, боль за грудиной, необходим прием препаратов (спазмолитиков, прокинетиков). Рентгенологически диаметр пищевода уменьшается, натощак в пищеводе незначительное скопление слизи, периодически отмечается затрудненное прохождение контраста в желудок. По данным ФЭГДС в просвете пищевода незначительное скопление слизи, пищи нет, кардия свободно проходима. Манометрия характеризуется повышение базального тонуса пищевода во всех отделах, присутствуют вторичные и третичные перистальтические сокращения.

Неудовлетворительный результат - возникает рецидив дисфагии 3-4 степени, регургитация, больные утратили трудоспособность временно или постоянно, рентгенологические диаметр пищевода не изменился, впищеводеопределяетсяслизь, эвакуация в желудок затруднена, при эндоскопическом обследовании в просвете пищевода определяется скопление слизи, остатки пищи, проходимость кардии затруднена, по данным манометрии амплитуда сокращения стенки пищевода не изменяется относительно аналогичных показателей до лечения, требуется повторное оперативное лечение или кардиодилатация.

Изучение качества жизни больных после кардиодилатации проводилось в соответствии с результатами анкетных данных SF - 36, подготовленных компанией Эвиденс - Клинико-фармакологические исследования. Анкета SF -36 составлена на основании анкетных вопросов, которые отражают физические функции, ролевую деятельность, телесную боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье.

Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Количественно оценивались физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья, жизненная активность,   социальное   функционирование,   ролевое функционирование обусловленное эмоциональным состоянием, психическое здоровье.

Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, вкоторой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. Общее состояние здоровья (General Health -GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже бала по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.

Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, вкоторой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. Психическое здоровье (Mental Health - MH), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

В.И. Оскретков, Д.В. Балацкий, А.А. Гурьянов