Онкология-

В.Б. Александров, Б.С. Сухов, К.Р. Александров, В.Н. Разбирини др

Московский городской центр колопроктологии, кафедра колопроктологии
ММСУ, ГКБ № 24, Москва

источник RosOncoWeb.Ru

Проблемы, связанные с лечением распространённого колоректальногорака, всё более нуждаются в разработках, т.к. пациенты с заболеванием,приобретшим уже такое тяжёлое течение, всё чаще оказываются в лечебномучреждении. Среди этих пациентов отдельное место принадлежит больнымс IV стадией колоректального рака, у которых, помимо первичногопроцесса, диагностируется распространение рака в печень. В числепациентов, поступивших к нам в стационар в период с 1996 по 2000гг., метастазы в печени были выявлены у 759: у 19,3% при раке прямойкишки и у 19,6% при раке ободочной кишки. Какой метод лечения избратьдля этих больных? Следует ли их не трогать до появления симптомов,требующих ургентного лечения, или же идти по пути объёмной комплекснойтерапии? В какой зоне находится лучшее решение c позиции стратегиидля всех и, как частное решение, для каждого. Для хирургии, за которойсохраняется доминантное место в лечении колоректального рака, важноопределить свою позицию, своё место в объёме целостного лечебногопроцесса.

Очевидно, что при тотальном и субтотальном поражении печени метастазамиможет обсуждаться только возможность и целесообразность трансплантации.

А что делать с остальными пациентами? В настоящем сообщении мыпредставляем материалы по лечению 106 больных, которым в 1996-2001гг. были выполнены различные операции по поводу метастазов колоректальногорака в печень. Комбинированные операции (удаление метастазов сочеталосьс одновременным удалением первичной опухоли) перенес 91 пациент-остальным 15-ти операции были сделаны только по поводу пораженияпечени, проявившегося в отдаленные сроки после первичного хирургическоголечения.

Первичный процесс локализовался в прямой кишке у 78 больных,в ободочной кишке - у 28 больных- среди них было 47 мужчин и 59женщин. Возраст оперированных больных: 30-39 лет - 3 чел.- 40-49лет - 16 чел., 50-59 лет - 30 чел.- 60-69 лет - 41 чел.- >70лет - 16 чел. Гистологически аденокарцинома была у 104 больных(g1 - 45 чел.- g2 - 42 чел.- g3 - 17 чел.)- плоскоклеточный раку 2 чел.

Для удаления метастазов выполнялись атипичные резекции (в т.ч.левосторонние гемигепатэктомии), энуклеации с термической обработкойприлежащей к метастазам паренхимы печени, испарение метастазов.Для резекций использовали дигитальный или дигитально-инструментальныйметод, применяли ультразвуковой скальпель фирмы Ethicon, отечественныелинейные степлеры СЛГ и УДО. Для испарения метастаза и денатурацииприлежащих к нему тканей использовали электрокоагулятор.

У 66 больных были удалены солитарные (одиночные) метастатическиеочаги в печени, размеры которых в 58 случаях были от 1 до 5 смв диаметре и в 8 случаях - от 5 до 12 см в диаметре.

У 16 больных были удалены по 2 метастаза размерами от 1 до 12см- у 8 больных удалены по 3 метастаза размерами от 0,5 до 3 см-у 1 пациента удалено 4 метастаза от 2,5 до 4,5 см, у 2 больныхбыло удалено 5 метастазов размерами от 1,0 до 5,0 см. У одногобольного 6 метастазов размерами от 0,2 до 1,0 см были удаленыпри помощи энуклеации и электрокоагуляции. Левосторонняя гемигепатэктомиявыполнена у 12 больных (метастазы диаметром до 10 см), при этому 4 из них удалены метастазы и в правой доле. У одного пациентавыполнена обширная операция по удалению 2 метастазов, располагавшихсяв 6-ом и 7-ом сегментах правой доли печени, диаметром 1 и 12 см.

Всего из печени удалены 159 метастатических опухолей колоректальногорака. В 58 случаях выполнена энуклеация и испарение метастазов,в 20 случаях - удаление на зажимах с прошиванием тканей печеникетгутом, в 17 случаях применён ультразвуковой деструктор, в 64случаях для удаления метастатических опухолей были использованылинейные сшивающие аппараты. Применение ультразвукового деструктора"SONO-SURGE" позволило выполнять лапароскопическое удалениеметастазов.

По классификации, предложенной Pettavel, Taylor и Gennari с соавторами,объём поражения печени у 106 больных, которым проводилось удалениеметастатических опухолей, можно разделить по стадиям следующимобразом: I ст. - 82 пациента, II ст. - 20 больных, III ст. - 4больных.

К моменту обследования (данные на 31 августа 2001 г) из прослеженных106 человек живы 70 человек (из этих 70 человек у 53 обследованныхгенерализации рака нет, у 17 пациентов имеются метастазы в печени,лёгких, головном мозге).

Отдалённые результаты оценены у больных, оперированных в 1996-1997гг. Из 35 больных, которым в указанный период по поводу колоректальногорака были выполнены комбинированные операции с симультанным удалениемметастазов в печени, 3 года прожили 21 человек (60%), 4 года -16 человек (45,7%). Прожили более 4 лет и живы в настоящее время15 человек (42,8%), из них у 6 больных диагностирована генерализацияопухолевого процесса. Прожили 5 лет и живы в настоящее время 5пациентов из 35, т.е. 14,3%. В ближайшее время еще 6 пациентов,наблюдающихся без признаков генерализации опухолевого процесса,пересекут 5-летний рубеж после операции, и показатель 5-ти летнейвыживаемости составит, таким образом, 31,4%.

Из 106 больных 15 пациентов, как отмечалось выше, оперированыповторно в связи с появлением метастазов в печени в среднем через2 года после первичной операции: у 9 больных выявлены метастазыопухоли прямой кишки, у 6 - метастазы опухоли ободочной кишки(у 3 - сигмовидной кишки, у 1 - нисходящей кишки, у 2 - восходящейкишки). Удаление левой доли выполнено 3 больным- удаление солитарныхметастазов левой или правой долей размерами от 4 до 10 см - у10 пациентов- удаление 3 метастазов в правой доле диаметром от3 до 5 см - у 1 пациента- удаление 4 метастазов диаметром от 2,5до 4,5 см в обеих долях печени произведено также у 1 пациента.

Продолжительность жизни в этой группе: меньше 2-х лет прожили4 больных- 1 больная прожила 3 года- 10 пациентов живы в настоящеевремя, у 3 из них после операции прошло 4 и более лет. Остальные7 пациентов наблюдаются в различные сроки после операции.

Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что при наличии солитарныхметастазов рака толстой кишки в печень могут быть рекомендованыкомбинированные условно радикальные операции в объеме удаленияпоражённого отдела кишки и метастазов в печени. Непосредственныерезультаты таких операций оказываются удовлетворительными, послеоперационноетечение по тяжести мало отличается от такового при резекции толькопервичного очага в кишке. Такие операции имеют отчётливый лечебныйэффект, а продолжительность жизни без генерализации опухолевогопроцесса составляет для многих пациентов 5 лет. Выполнение операцийна печени с целью удаления метастатических опухолей, выявленныхв отдаленные сроки после резекции первичного очага, может бытьрекомендовано у пациентов с ограниченным поражением паренхимыпечени, а также при расположении очагов в доступных для хирургасегментах печени.

Особо следует отметить, что в 58 случаях для удаления метастазовприменялась энуклеация с последующей гипертермией прилежащих тканейтоком высокой частоты, вызывающая денатурацию тканей на протяжении6-8 миллиметров от края опухолевого узла. Из 35 пациентов, оперированныхв 1996-1997 гг., метод энуклеации применён в 15 случаях, 9 больныхживы в настоящее время (60%). Из 20 больных, перенесших в тотже период резекцию печени (у одного пациента применялись обе методики),живы только 6 человек (30%). В послеоперационном периоде у этихбольных не возникало серьёзных осложнений, обусловленных удалениемметастазов. Анализ представленных наблюдений позволяет заключить,что применение энуклеации метастазов, особенно с применением токавысокой частоты, то есть щадящих по объёму хирургических вмешательств,расширяет показания к комбинированным операциям, не ухудшает непосредственныхисходов, и обусловливает лучший прогноз.

Представленные данные демонстрируют эффективность лечения солитарныхметастазов печени с помощью малотравматичного метода, доступногомногим хирургам, работающим не только в специализированных гепатологическихотделениях. Важно подчеркнуть и то обстоятельство, что как дляпациента, так и доля врача предпочтительными являются те вмешательства,которые при меньшем объёме, травматичности и кровопотере завершаютсялучшими непосредственными и сходными отдалёнными результатами.

Выделение больных с далеко зашедшими процессами в отдельную группупозволяет тщательно продумать эффективность и целесообразностьтех или иных манипуляций. В объеме комплексного лечения этих пациентовхирургический метод занимает свое важное место. Очевидно, чтопри распространенном опухолевом процессе, помимо удаления первичногоочага, во многих случаях возможно и целесообразно удаление всехили некоторых метастазов из печени. Используя по показаниям тотили иной метод или их сочетание, удается значительно расширитьобъем хирургической помощи пациенту и обеспечить лучшие условиядля последующей комплексной терапии.

И, конечно, не следует забывать о психологических аспектах такоголечения: условно радикальные операции рождают у больного и егоблизких надежду на выздоровление. В результате не только продлеваетсяжизнь пациента, но за счет иной эмоциональной окраски повышаетсятакже ее качество.