Оперативное лечение опухолей почки

Многолетние поиски методов консервативной терапии злокачественных опухолей почки не могут быть признаны успешными, единственным радикальным методом лечения этого заболевания является операция.

В последние годы показания к радикальному оперативному вмешательству при опухолях почки значительно расширились, а противопоказания сократились. Это связано со значительным совершенствованием хирургической техники, развитием современной анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала антибактериальных препаратов, сердечно-сосудистых средств, с применением лучевого лечения и противоопухолевой химиотерапии как до, так и после операции.

При наличии метастазов удаление основного опухолевого очага может продлить жизнь больного. Одиночные метастазы в легких, печени, костях конечностей в современных условиях уже не могут расцениваться как противопоказание к нефрэктомии, так как по поводу таких метастазов с успехом может быть проведено радикальное хирургическое вмешательство (лобэктомия или пульмонэктомия, резекция печени, ампутация или экзартикуляция конечности). Даже при множественных метастазах в разных органах или других противопоказаниях к нефрэктомии витальная необходимость в ней может возникнуть в связи с профузной, угрожающей жизни гематурией. Подготовка к этой операции включает общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение функции сердца, печени, легких, применение средств борьбы с анемией, если таковая имеется.

Выбор оперативного доступа к почке, пораженной опухолью, определяется в основном и локализацией опухоли. Можно выделить три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: ретроперитонеальный, трансперитонеальный и торакоабдоминальный.

Наиболее распространенным в настоящее время остается внебрюшинный люмботомический доступ. Существуют различные модификации поясничного разреза при этом доступе, из которых наиболее принят косопоперечный поясничный разрез по Федорову. Заднюю часть разреза, как правило, выполняют по Нагаматцу, т. е. сегментарной резекцией XI—XII ребер. При этом доступе, мобилизовав лишь верхний полюс почки, удобно от него подойти к сосудам почки, лигировать их и только после этого мобилизовать всю почку. При доступе по Намагатцу следует соблюдать два основных требования к нефрэктомии по поводу опухоли: лигирование сосудов почечной ножки до мобилизации почки и выделение ее вместе с жировой капсулой.

Преимущество трансперитонеального доступа состоит в основном в принципиальной возможности обнажения и лигирования сосудистой почечной ножки в самом начале операции до каких-либо манипуляций на самой почке. Однако этот подход к сосудам почки иногда крайне труден из-за обильного развития или инфильтрации забрюшинной жировой клетчатки, кровотечения из ее расширенных вен. Трансперитонеальный доступ является методом выбора в тех случаях, когда предоперационный диагноз ясен не до конца и не исключается внутрибрюшинно расположенная опухоль, а также при опухолях Вильмса у детей, у которых илеокостальное пространство мало, а субкостальный угол широкий.

В некоторых случаях применяют торакоабдоминальный доступ, мало отличающийся от доступа по Нагаматцу по своим возможностям широкого обнажения всей почки.

Инвазия опухоли в соседние органы брюшной полости (печень, кишечник) не может служить противопоказанием к нефрэктомии. В этом случае одновременно с ней выполняют реакцию кишки или печени.

Показанием к резекции почки при раке ее является в основном или опухоль единственной почки или двустороннее поражение почек бластоматозным процессом, который в одной из них может иметь метастатическое происхождение.

Непременным условием радикальности хирургического лечения при злокачественной опухоли почки следует считать извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен, наличие которых устанавливается при венографии до операции.

Послеоперационные осложнения нефрэктомии по поводу опухоли могут быть разделены на две основные группы: осложнения, связанные с обострением хронических сопутствующих заболеваний, и осложнения, связанные непосредственно с характером и тяжестью операционной травмы.

Послеоперационная летальность среди больных с опухолями почки неуклонно снижается. Если в XIX—начале XX века она составляла 50—60%, то в настоящее время снизилась до 3—5%. Основными причинами послеоперационной летальности являются сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.