Симптоматика и клиническая картина опухолей почки

Симптоматика опухоли почки складывается из общих и местных проявлений, а также признаков метастазов опухоли.

Среди общих симптомов опухоли почки важное значение имеет ухудшение общего состояния в результате интоксикации организма продуктами обмена в опухолевой ткани. Это ухудшение складывается из общей слабости, потери аппетита, похудания. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых различных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования.

Похудание как проявление опухолевого процесса служит следствием токсического воздействия продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация ведет к снижению аппетита и как следствие этого — к похуданию, которое чаще всего является признаком далеко зашедшего бластоматозного процесса.

Важным симптомом опухоли почки является повышение температуры тела, которое наблюдается у 20— 30% больных. Иногда гиперпирексия оказывается единственным проявлением заболевания. Температура тела чаще бывает субфебрильной, однако иногда достигает 38—39 °С, сопровождаясь ознобом, как и при острых инфекционных заболеваниях.

Гиперпирексия при опухоли почки представляет неблагоприятный прогностический признак, хотя может быть и самым ранним проявлением заболевания. Весьма важно, что после радикального оперативного вмешательства температура тела нормализуется, а возобновление лихорадки свидетельствует о рецидиве опухоли или ее метастазах.

Токсическое воздействие опухоли на костный мозг приводит к угнетению его функции и анемизации больного, что свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Проявлением опухоли почки может быть полицитемия или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли.

Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышенная СОЭ, которая может быть первым и единственным проявлением заболевания.

В последние годы стало известно о связи опухоли почки и артериальной гипертонии. У 5—10% больных со злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется гипертонией. Механизм развития артериальной гипертонии при опухоли почки, как и при других почечных заболеваниях, заключается, по-видимому, в ишемизации паренхимы почки вследствие сдавления ее опухолевой тканью. Связь артериальной гипертонии с опухолью почки подтверждается исчезновением гипертонии после нефрэктомии.

Перечисленные общие, или экстраренальные, симптомы опухоли почки имеют важное значение в распознавании этой патологии. Если в прежние годы многие из указанных признаков относили к «атипичным» проявлениям опухоли, то в настоящее время такие симптомы, как ухудшение общего состояния, похудание, лихорадка, повышение СОЭ, эритроцитов, артериальная гипертония, должны вызвать подозрение среди прочих заболеваний и на опухоль почки и быть показанием к детальному урологическому обследованию.

Гематурия наблюдается у 60—70% больных. В отличие от многих других заболеваний гематурия при раке почки бывает чаще всего «безболевой», не сопровождаясь болями, нарушением мочеиспускания и другими симптомами. Она возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния. Последнее обстоятельство нередко служит причиной несвоевременного обращения больного к врачу.

Причинами гематурии при опухоли почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки либо лоханки и гемодинамические нарушения в почке. Гематурия обычно тотальная, в ряде случаев — с червеобразными сгустками крови в моче, являющимися слепком просвета мочеточника. Сгустки могут быть бесформенными, если образуются в мочевом пузыре, либо совсем отсутствуют.

Характерным для опухоли является возникновение острых болей в области почки вслед за гематурией. Иногда после начала кровотечения развивается типичный приступ почечной колики, который купируется после отхождения с мочой кровяных сгустков. Интенсивная гематурия может вызвать тампонаду мочевого пузыря кровяными сгустками и острую задержку мочеиспускания. Кратковременность гематурии, повторение ее через неопределенный срок делают необходимым выполнение срочной цистоскопии в момент кровотечения для выявления ее источника.

Вторым по частоте местным симптомом является боль в области почек (у 35—40% больных), чаще тупого, ноющего характера, реже — по типу почечной колики. Тупая, ноющая боль, иногда с иррадиацией в пах, бедро, зависит от растяжения опухолью фиброзной капсулы почки при прорастании ее, от врастания опухоли в нервные окончания паранефрия и нервные корешки, от натяжения почечной сосудистой ножки. Острая боль возникает преимущественно вследствие окклюзии мочеточника сгустком крови при тотальной гематурии.

Прощупываемая опухоль (у 30—25% больных) представляет собой характерный, однако наиболее редкий и самый поздний из симптомов, составляющих триаду местных признаков опухоли почки. Наиболее четко пальпируется новообразование, исходящее из нижнего ее сегмента. При этом прощупывается плотное, бугристое, в различной степени подвижное опухолевидное образование, уходящее в подреберье. Опухоль, исходящая из верхнего сегмента почки, недоступна для пальпации, но может быть определен неизмененный нижний полюс почки вследствие смещения ее книзу.

Для лучшего выявления прощупываемой почки или опухоли следует проводить пальпацию в различных, положениях больного (на спине, на противоположном боку, в вертикальном положении). Симптом баллотирования при бимануальной пальпации является свидетельством принадлежности прощупываемого образования к почке или во всяком случае локализации его в за брюшинном пространстве.

Важным местным симптомом опухоли почки служит варикоцеле. Причинами его при злокачественной опухоли ночки могут быть:

а) сдавление или прорастание опухолью левой почечной вены-

б) сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из яичниковых вен опухолью либо пакетами пораженных метастазами лимфатических узлов-

в) тромбоз нижней полой вены-

г) перегиб левой почечной вены в результате смещения почки книзу-

д) опухолевый тромб в левой почечной вене.

При всех этих условиях повышается давление в левой почечной вене или в нижней полой вене и возникает коллатеральный обратный венозный ток по яичниковой вене соответствующей стороны с развитием варикозного расширения вен семенного канатика или широкой связки матки. В последнем случае это может проявляться дисменореей. Внезапное появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста должно вызвать у врача подозрение на опухоль почки. Варикоцеле, обусловленное опухолью почки, в отличие от «идиопатического» возникает как слева, так и справа, не исчезает при переходе в горизонтальное положение. Стойкое варикоцеле является прогностически неблагоприятным симптомом опухоли почки, так как указывает на далеко зашедший бластоматозный процесс.

Метастаз рака почки в легкое, особенно солитарный, длительно прогрессируя, клинически не проявляется. Первым признаком метастаза опухоли в легкое может быть кровохарканье. Метастазы рака почки в легкие при рентгенологическом исследовании чаще имеют округлую форму. Солитарные метастазы рентгенологически часто напоминают бронхогенный рак, картину пневмонии или туберкулеза легких.

Метастазы опухоли почки в кости клинически проявляются болями, нередко весьма интенсивными и упорными, особенно в ночное время, и не стихающими после применения наркотических средств. Иногда такую боль расценивают как симптом радикулита, межреберной невралгии и т. п. При метастазировании в позвоночник могут развиться параплегия, нарушение функции тазовых органов. Первым симптомом заболевания может быть патологический перелом на месте метастаза.

Рентгенологически костные метастазы рака почки характеризуются остеодеструкцией. Они чаще одиночные и имеют овальную форму.

Регионарные метастазы в лимфатические узлы обычно клинически не проявляются.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.