Диагностика рака почки

При осмотре и пальпации выявляются обычно опухоли почки в далеко зашедшей стадии. О большой опухоли почки свидетельствует деформация живота. Осмотр может выявить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены — расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей.

Пальпация почки, пораженной опухолью, должна быть максимально бережной во избежание травмирования опухоли. Степень подвижности опухоли или почки при пальпации в известной степени служит показателем операбельности.

Общие анализы крови выявляют повышение СОЭ, анемию. В анализах мочи обнаруживается эритроцитурия, возможны протеинурия и лейкоцитурия, особенно при сочетании опухоли почки с пиелонефритом.

Из биохимических методов наиболее широко применяются исследование белка, белковых фракций, сывороточного содержания кальция, реакция Данилина. Характерным для первичного рака почки является повышение активности ЩФ в сыворотке крови, снижение сывороточного содержания белка, повышение уровня альфа-2-глобулинов (синдром Штауфера), увеличение ферментативной активности сыворотки крови.

Определенное значение в диагностике рака почечной лоханки и мочеточника имеет увеличение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и снижение активности трансаминазы в моче и ткани почки. Не являясь специфическими тестами в диагностике рака почки, показатели активности ЛДГ сыворотки, повышение активности ЩФ, гиперглобулинемия в то же время могут служить «настораживающими» признаками, требующими дальнейшего обследования.

В последнее время для диагностики рака почки применяются иммунологические методы. Хотя до сих пор специфические маркеры рака почки не выявлены, имеются основания полагать, что важные критерии этого заболевания могут быть определены с помощью иммунологических методов исследования.

Используя классические методы иммунодиффузного анализа (реакция радиальной иммунодиффузии, иммуноэлектрофорез, встречный иммунофорез и др.), при раке почки можно выявить глубокие нарушения метаболизма сывороточных белков: ферритина, трансферина, альбумина и некоторых других. Уровень железосодержащего белка — трансферрина — в ткани рака почки повышен в 3 раза по сравнению с нормальными почками. Указанные характерные изменения происходят в белковом спектре крови у 80% больных.

После нефрэктомии у больных отмечается тенденция к нормализации указанных показателей, начиная с 8-го дня после операции, что является доказательством патогномоничности сывороточных белков для описанных выше изменений при раке почки.

На основании полученных данных следует считать, что иммунологическое обследование при подозрении на опухоль почки должно быть обязательным этапом.

В последние годы много внимания уделяют радиоизотопным методам диагностики опухолей почки — статистической сцинтиграфии с компьютерной обработкой. Характерным сцинтиграфическпм признаком опухоли почки является дефект изображения с неровными контурами, соответствующий расположению опухоли.

Встречающиеся трудности дифференциальной диагностики опухолей паренхимы почки и кист обусловили внедрение в клиническую практику метода ангиосканирования или ангиосцинтиграфии почек. При наличии опухоли ангиосканирование позволяет выявить гиперваскуляризованные участки паренхимы. Эффективность метода возрастает при сочетанном его применении со сцинтиграфией или сканированием.

В последние годы в онкоурологии для диагностики опухолей и кист почки находит широкое применение ультразвуковое сканирование (ультрасонография, эхография). Метод безвреден, безопасен, не требует предварительной подготовки больного и обладает высокой диагностической информацией. Ультрасонограммы опухоли складываются из картины, получаемой после отражения звука от плотных негомогенных тканей опухоли, от некротических тканей, кровеносных сосудов, кровоизлияний, каждая из которых создает и имеет акустически разграниченную поверхность. Таким образом, при наличии опухоли контуры почки деформированы, появляется множество, эхо-сигналов внутри опухоли вследствие резкого поглощения ею звука.

Несмотря, на внедрение в клиническую практику указанных выше методов, заключительным этапом диагностики опухоли почки является рентгенологическое исследование. В распознавании опухолевого процесса почки возможности различных рентгенологических методов неодинаковы. Информативность обзорной, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии с позиции современных требований ранней диагностики весьма ограниченны. Эти методы, как правило, позволяют лишь заподозрить объемный процесс в почке.

Решение дифференциально-диагностических задач (опухоль или киста) с их помощью не всегда осуществимо, хотя и возможно. Сведений же о стадии опухолевого процесса, столь важных для лечения, эти методы не дают. Вместе с тем их роль в диагностике опухолей почек остается весьма значительной, поскольку именно с этих методов в подавляющем большинстве случаев начинается рентгенологическое обследование при подозрении на бластоматозный процесс.

Обзорная урография выявляет изменения формы и размеров почки, пораженной опухолью, в 31% случаев. Она может быть дополнена пресакральным пневморетроперитонеумом.

Экскреторная урография в 67% наблюдений, позволила обнаружить объемный процесс в почке, оказавшийся при дальнейшем обследовании опухолью. Признаки ее общеизвестны. Это ампутация, раздвигание чашечек, деформация лоханки. Инфузионная методика значительно улучшает рентгенологическое изображение, повышает информативность метода, но не настолько, чтобы ограничить применение других.

Ретроградная пиелография в диагностике опухолей почки в настоящее время применяется редко, что связано с риском инфекции и провоцирования метастазирования опухоли при выполнении исследования, а также малой информативностью в ранних стадиях. К этому методу приходится прибегать лишь в случае непереносимости больным рентгеноконтрастного вещества, наличия противопоказаний к сосудистому исследованию (заболевания крови, тяжелые нарушения функции печени, выраженный атероматоз брюшной аорты и т. п.) или технической неосуществимости почечной ангиографии либо при подозрении на папиллярный рак лоханки почки или мочеточника, если урографическая картина не дает абсолютно четкого представления.

Почечная ангиография — метод исключительной важности в диагностике опухоли почки. Он позволяет:

1) определить характер объемного процесса в почке, выявленного на предыдущих этапах обследования, т. е. дифференцировать опухоль от кисты-

2) распознавать опухоли небольших размеров, локализующиеся в корковом слое и не деформирующие чашечно-лоханочную систему-

3) выяснить состояние почечной вены и нижней полой вены (наличие или отсутствие опухолевого тромба в просвете вены)-

4) обнаружить метастазы в контралатеральную почку, печень, прорастание опухоли в соседние органы.

Брюшная аортография должна производиться в начале почечной ангиографии. На этом этапе определяется тип васкуляризации пораженной почки (одиночная, удвоенная или добавочная артерия), распознаются опухоль, характер ее роста (вглубь органа или снаружи), ее взаимоотношения с окружающими органами, наличие метастазов в другой почке и печени.

Особенно информативна в этом отношении серийная аортография. Программа серийной съемки должна составляться с учетом данных, полученных в ранней артериальной фазе, для улавливания признаков фистульного кровотечения в пораженной почке. Признаками опухоли являются беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе (паутинообразная сетка в зоне опухоли, мелкоточечное скопление рентгеноконтрастного вещества, преждевременная сегментарная нефрограмма почечной вены в ранней артериальной фазе, усиление тени опухолевой массы, наличие просвечивающих лакун и негомогенность тени массы (некроз опухоли) и т. д. Селективную почечную артериографию следует выполнять при необходимости уточнения данных аортографии.

При неопределенности получаемых во время ангиографии данных обязательно нужно производить фармакоартериографию.

Нижнюю венокавографию без блокирования кровотока выполняют для определения состояния нижней полой вены, выявления ее смещения, компрессии, тромбоза, прорастания. Полученные сведения могут помочь в определении осуществимости оперативного вмешательства, его характера и объема.

Почечная венография — заключительный этап ангиографического исследования при обнаружении опухоли в почке.

Следует подчеркнуть, что, поскольку не существует параллелизма между размерами опухоли в почке и наличием, а также протяженностью опухолевого тромба в почечной вене, как бы ни был мал обнаруженный узел, почечная венография должна выполняться обязательно. Несоблюдение этого правила в некоторых случаях приводит к непредвиденным ситуациям в ходе операции (неожиданное обнаружение опухолевого тромба, достигающего просвета нижней полой вены), что требует от хирурга «перестройки», изменения последовательности, объема и продолжительности вмешательства- при этом естественно возрастает риск.

Определение состояния почечной вены чрезвычайно важно для выбора метода лечения и объема операции. Инвазия опухоли в почечную вену на венограмме имеет вид дефекта наполнения или полной блокады вены. Почти во всех случаях опухоли почки венография выявляет расширение основного ствола почечной вены и ретроградное забрасывание контрастного вещества в яичковую вену у мужчин и в яичниковую — у женщин. При изменении давления в вене пораженной опухолью почки во всех случаях выявляется повышение его от 165 до 280 мм вод. ст.

Однако варикоцеле при опухоли почки не всегда является признаком сдавления яичковой вены или далеко зашедшего процесса, а может представлять собой результат повышения давления в почечной вене при опухоли почки. Левостороннее варикоцеле при опухоли почки — коллатеральный путь оттока крови из левой почечной вены (ренокавальный анастомоз) в гроздьевидное сплетение и оттуда в нижнюю полую вену.

При опухолях эпителия чашечек или лоханки ангиография, как правило, не обнаруживает характерных изменений. Только при опухолях больших размеров и особенно прорастающих в паренхиму почки выявляются изменения сосудистого рисунка.

Лимфангиоаденография при опухоли почки может выявить метастазы в паракавальные лимфатические узлы. Однако этот метод не нашел широкого применения при опухолях почки, так как не всегда выявляет все лимфатические узлы, на снимках трудно дифференцировать опухолевые изменения в лимфатических узлах от воспалительных и дегенеративных, а отрицательные данные лимфографии не исключают наличие регионарных метастазов.

В связи с тем что злокачественные опухоли почки чаще всего метастазируют в легкие и кости, всем больным, у которых подозревают опухоль почки, необходимо производить рентгенографию легких грудной клетки, позвоночника, таза, черепа для выявления возможных метастазов.

Учитывая диагностические возможности различных методов исследования при опухолях почки, можно рекомендовать схему последовательности применения этих методов. Обоснование диагноза начинают с клинико-лабораторных методов, после чего предпринимают радиоизотопные исследования (сканирование или сцинтиграфия) как ориентирующие методы (скрининг-тест), позволяющие ответить на вопрос о наличии в почке очаговых изменений, характерных для новообразования.

При наличии дефектов на сцинтиграммах следует проводить ультразвуковое сканирование для дифференциальной диагностики опухоли и кисты почки. Вопрос о природе этих изменений более точно решается с помощью рентгенологических исследований. Данный этап обследования начинается с трансфеморальной аортографии всех фаз почечной ангиографии, в том числе нефрограммы и экскреторной урограммы. При сомнительных или отрицательных данных аортографии исследование дополняют селективной почечной артеографией, а при отрицательных или сомнительных результатах ее — фармакоангиографией. При получении картины опухоли почки вслед за артериографией производят венокавографию и селективную почечную венографию.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.