Лечение опухоли вильмса

Лучшие результаты дает комбинированное и комплексное лечение — оперативное вмешательство, лучевое воздействие и химиотерапия. Хирургическое вмешательство состоит в нефрэктомии, а также в лобэктомии или пульмонэктомии при метастазах в легких. Техника нефрэктомии у детей несколько отличатся от таковой у взрослых. Большая величина опухоли крайне затрудняет удаление ее через поперечный поясничный разрез при небольшом расстоянии между реберной дугой и гребнем подвздошной кости у детей.

Кроме того, при большой опухоли перевязать сосуды почечной ножки до выделения опухоли при люмботомии очень трудно. Поэтому нефрэктомию по поводу опухоли почки у детей производят чрезбрюшинным доступом. Вскрывают переднюю стенку брюшины разрезом от очевидного отростка до лобка. После вскрытия брюшной полости и ревизии ее органов, отступя на 1 см латерально от толстой кишки, вскрывают задний листок париетальной брюшины. Кишку отделяют медиально и обнажают сосудистую ножку почки. После перевязки ее производят нефрэктомию.

Лучевое лечение при опухоли Вильмса применяют в различных модификациях:

1) в послеоперационном периоде-

2) в предоперационном и послеоперационном периодах-

3) как самостоятельный метод лечения при невозможности радикального оперативного вмешательства.

В последние годы лучевую терапию успешно сочетают с введением противоопухолевых антибиотиков (актиномицин, хризомаллин), которые, помимо специфического действия, обладают потенцирующим влиянием на эффект облучения. Для лучевой терапии применяют рентгеновские излучения (200 КэВ), гамма-излучение 137С (0,6 МэВ), гамма-излучение (1,2 МэВ), тормозное излучение (2—45 МэВ) и быстрые электроны (до 30—40 МэВ).

Учитывая большие объемы облучаемых тканей (первичный очаг в области регионарного метастазирования), следует отдать предпочтение применению источников высоких энергий. Обычно суммарной очаговой дозой, необходимой для получения стойкого терапевтического эффекта при опухоли Вильмса, считают 2000—4000 рад. Ежедневная очаговая доза составляет 150—200 рад. Число входных полей определяется используемой энергией излучения — чем выше энергия, тем меньше кожных полей: при тормозном излучении 1—2 поля, при гамма-излучении 3—4 поля, при рентгеновском излучении 5—6 полей. Поля излучения в основном располагаются на стороне поражения (спереди, сзади, сбоку опухоли)- иногда дополнительно проводят облучение противоположного поля. В этих случаях необходимо учитывать опасность лучевого поражения здоровой почки.

При опухоли Вильмса находит весьма широкое применение. Преимущество отдается полихимиотерапии — одновременно несколькими цитостатиками. Наибольшее распространение получила полихимиотерапия винкристином и циклофосфаном или этими препаратами в сочетании с оливомицином. При этом используются те же дозы, что и при раздельном применении препарата (табл. 1).

Лучшие результаты дает комбинированная терапия. Если опухоль не прорастает капсулу почки и метастазы не обнаружены, показана нефрэктомия с последующим курсом профилактической химиотерапии. При малоподвижной опухоли без отдаленных метастазов производятся предоперационное облучение, а затем нефрэктомия, в послеоперационном периоде — облучение и курс профилактической химиотерапии. При легочных метастазах немедленно после нефрэктомии назначают химиотерапию с облучением легких. Операция на легком (лоб- или пульмонэктомия) с последующей химиотерапией целесообразна при метастазах, выявленных в отдаленные сроки после нефрэктомии. 

Прогноз зависит от типа опухоли (т. е. степени злокачественности) и сроков ее распознавания- отмечена также зависимость предсказания от возраста больного. Среди детей старшего возраста частота 5-летней выживаемости колеблется от 30 до 50%, а у детей в возрасте от 1 года она достигает 80— 90%. Клинический опыт показывает, что у ребенка, прожившего после операции 2 года, прогноз может быть хорошим.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.