Опухоль вильмса: лечение

Междисциплинарный подход к обследованию и лечению больных с опухолью Вильмса и международное сотрудничество специалистов в этой области в последние 30 лет позволили повысить частоту излечения детей с этой патологией с 50% до почти 90%.

Эпидемиология

На долю опухоли Вильмса приходится приблизительно 8% злокачественных опухолей у детей.

Видео: Онкоурология WNOF2016

В Соединенном Королевстве ежегодно выявляют приблизительно 70 новых случаев опухоли Вильмса.

Соотношение мужчин и женщин приблизительно одинаково. Наибольшее количество случаев диагностируют у детей в возрасте 3-4 лет. В возрасте старше 10 лет опухоль Вильмса встречают редко, но иногда ее диагностируют у взрослых.

Ряд заболеваний и состояний ассоциируется с опухолью Вильмса:

• врожденные аномалии развития мочеполовой системы;
• гемигипертрофия;
• аниридия;
• однако у большинства больных перечисленные аномалии отсутствуют. Генетические особенности

Ген WT-1 - генсупрессор опухолевого роста, локализованный на хромосоме 11 у больных с синдромом WAGR (Wilms` tumour. Aniridia, Gemtounnary abnomalities, and mental Retardation — нефробластома, аниридия, гипогонадизм, умственная отсталость). Делецию или мутацию этого гена отмечают и у части больных со спорадической опухолью Вильмса. Второй ген, ответственный за развитие опухоли Вильмса, ассоциирован с синдромом Беквита-Видеманна (нефробластома, макроглоссия, спланхномегалия) и пока не клонирован.

Симптомы и признаки

Пальпируемая опухоль в брюшной полости (округлой формы, с гладкой поверхностью, локализованная в поясничной области).

• Боль.
• Гематурия.
• Лихорадка, похудание.
• Артериальная гипертензия.

Диагностика

Диагностика включает проведение следующих исследований.

• УЗИ брюшной полости для уточнения размеров опухоли, ее локализации, а также оценки проходимости нижней полой вены.
• Рентгенография грудной клетки для исключения метастазов в грудную полость.
• Анализы крови.
• Коагулограмма (возможность приобретенной болезни фон Виллебранда).
• Анализ мочи.
• Содержание катехоламинов в моче для исключения нейробластомы.

Перед тем как выполнить нефрэктомию, следует проверить функционирование другой почки. Это можно сделать с помощью экскреторной урографии, сканирования с димеркаптоянтарной кислотой (DMSA), меченой 99Тс, или по динамике выведения контрастного вещества, вводимого при выполнении КТ грудной клетки и брюшной полости.

Причины

По гистологическому строению опухоли Вильмса делят на две большие группы.

Опухоли с благоприятным прогнозом (90%)

• Для классического варианта этих опухолей характерно наличие всех трех следующих структурных компонентов: эпителиальные клетки, опухолевые клетки и элементы стромы.
• Рабдомиоматозная дифференцировка.
• Мономорфный эпителиальный вариант строения.

Опухоли с неблагоприятным прогнозом

• Иногда при трехкомпонентном строении отмечают анаплазию — неблагоприятный признак.
• Большинство опухолей с неблагоприятным гистологическим строением, по существу, представляют собой рак, а не истинные варианты опухоли Вильмса: у детей эти опухоли часто метастазируют в кости- злокачественная рабдоидная опухоль.

Лечение

Накопленный опыт убедительно свидетельствует о том, что больных с опухолью Вильмса следует госпитализировать в детские онкологические центры, их лечением не должны заниматься педиатры в обычных клиниках. Если хирурги, лучевые терапевты, педиатры или нефрологи, не работающие в детском онкологическом центре с достаточным опытом, сталкиваются в своей практической деятельности с ребенком, болеющим опухолью Вильмса, им следует безотлагательно направить его в специализированный центр.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление пораженной почки служит и, по-видимому, будет служить основным методом лечения больных с опухолью Вильмса. Идут споры об оптимальных сроках операции, целесообразности пункционной биопсии и проведении предоперационной химиотерапии. В США (NWTSG) неукоснительно придерживаются принципа незамедлительного хирургического вмешательства с последующей химиотерапией в зависимости от стадии опухолевого процесса. В европейских странах SIOP (SociPita Internationale ctOncologie PUdiatrique — Международное общество педиатрической онкологии) проведено исследование целесообразности предоперационной терапии при опухоли Вильмса. И хотя оно не доказало, что этот подход лучше, тем не менее, очевидно, что в некоторых случаях он оправдан. Чтобы прояснить этот вопрос в Великобритании запустили исследование WT3 группой UKCCSG.

• При двустороннем поражении опухоль одной из почек часто имеет небольшой размер, что позволяет выполнить резекцию этой почки.

Адъювантная терапия

Адъювантную химиотерапию и лучевую терапию в настоящее время рассматривают как существенное дополнение к хирургическому лечению опухоли Вильмса. Значительные успехи, достигнутые в лечении опухоли Вильмса, стали результатом совместных усилий NWTSG, SIOP и UKCCSG.

В целом подход к лечению этой опухоли должен быть таким, чтобы оно соответствовало стадии опухолевого процесса, максимально повышало шансы на выздоровление и свело к минимуму необходимость в химиотерапии и лучевой терапии. Так, у детей с I и II стадиями опухолевого процесса и благоприятным гистологическим вариантом опухоли от лучевой терапии можно отказаться.

Основные особенности исследований NWTS1

• Стадия I. Дети в возрасте до 2 лет не нуждаются в лучевой терапии
• Стадия II и III. Сочетанная терапия AMD и VCR эффективнее монотерапии этими препаратами
• Стадия IV. Предоперационная терапия винкристином неэффективна
• Другие особенности. Гистологически неблагоприятный тип опухоли, вовлечение в процесс лимфатических узлов отягощает прогноз

Основные особенности исследований NWTS2

• Стадия I. Лучевая терапия бесполезна независимо от возраста больных. 6-месячная терапия винкристином и актиномицином D так же эффективна, как 15-месячная
• Стадии II, III и IV. Добавление доксорубицина к сочетанной терапии по схеме винкристин + актиномицин D повышает выживаемость

Основные особенности исследований NWTS3

• Стадия I. 10-недельная терапия по схеме винкристин + актиномицин D так же эффективна, как 6-месячная
• Стадия II. Интенсивная терапия по схеме винкристин + актиномицин D так же эффективна, как терапия тремя химиопрепаратами. Дополнительное проведение лучевой терапии не влияет на выживаемость
• Стадия III. Интенсивная терапия по схеме винкристин + актиномицин D так же эффективна, как терапия тремя химиопрепаратами. Облучение области живота, в которой локализована опухоль, дозой 10 Гр дает такой же эффект, как облучение дозой 20 Гр
• Другие особенности. Добавление циклофосфамида к химиотерапии по схеме винкристин + актиномицин D + доксорубицин не повышает выживаемость

Первыми препаратами, использованными для проведения химиотерапии больным с опухолью Вильмса, были винкристин и дактиномицин. Эти препараты по-прежнему лежат в основе химиотерапии у большинства больных. Доксорубицин улучшает результаты лечения при III и IV стадиях. Проводят испытания других препаратов, в частности карбоплатина, этопозида и ифосфамида, у больных с неблагоприятным прогнозом и рецидивной опухолью.

Результаты лечения

Результаты лечения у большинства больных с опухолью Вильмса благоприятны. В настоящее время 75% детей с этой опухолью можно успешно лечить, не назначая доксорубицин или лучевую терапию, и избежать таким образом неблагоприятных отдаленных последствий, связанных с химио- и лучевой терапией. Тем не менее, больных необходимо тщательно наблюдать в отдаленном периоде, выполняя периодически УЗИ брюшной полости и рентгенографию грудной клетки. Лечение больных с рецидивной опухолью позволяет существенно продлить жизнь у 30-40% из них.

Результаты лечения больных с опухолью Вильмса по данным NWTS III

• Стадия I: 2-летняя безрецидивная выживаемость - 92%- Общая 2-летняя выживаемость - 97%- Лечение - 10-недельная химиотерапия по схеме винкристин + актиномицин С
• Стадия II-III: 2-летняя безрецидивная выживаемость - 87%- Общая 2-летняя выживаемость - 91%- Лечение - 15-месячная химиотерапия по схеме винкристин + актиномицин Dp + доксорубицин
• Стадия III: 2-летняя безрецидивная выживаемость - 78%- Общая 2-летняя выживаемость - 86%- Лечение - 10 Гр + винкристин + зктиномицин D ± цоксорубицин
• Стадия IV + неблагоприятный гистологический тип опухоли: 2-летняя безрецидивная выживаемость - 72%- Общая 2-летняя выживаемость - 81%

Результаты лечения больных с опухолью Вильмса по данным UKWI

• Стадия I: 3-летняя безрецидивная выживаемость - 90%- Общая 3-летняя выживаемость - 96%- 6-летняя безрецидивная выживаемость - 89%- Общая 5-летняя выживаемость - 96%
• Стадия II: 3-летняя безрецидивная выживаемость - 85%- Общая 3-летняя выживаемость - 94%- 6-летняя безрецидивная выживаемость - 85%- Общая 5-летняя выживаемость - 93%
• Стадия III: 3-летняя безрецидивная выживаемость - 82%- Общая 3-летняя выживаемость - 83%- 6-летняя безрецидивная выживаемость - 82%- Общая 5-летняя выживаемость - 83%
• Стадия IV: 3-летняя безрецидивная выживаемость - 58%- Общая 3-летняя выживаемость - 65%- 6-летняя безрецидивная выживаемость - 50%- Общая 5-летняя выживаемость - 65%

К неблагоприятным последствиям лечения относятся:

• задержка роста;
• нарушение функций легких;
• нарушение функций сердца;
• нарушение функций почек;
• нарушение функций печени;
• снижение фертильности или бесплодие;
• развитие вторичной опухоли.