Онкология-

И.Г. Комаров, Е.А. Богуш, Т.М. Кочоян, Д.В. Чураков

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН,Москва

источник RosOncoWeb.Ru

В последнее десятилетие наиболее интенсивно развивающейся областьюхирургии являются малоинвазивные оперативные вмешательства с использованиемвидеотехники. Ежегодно, благодаря современным прогрессивным технологиям,появляются все более совершенные приборы и инструменты для видеохирургии.Уже для всех очевиден успех применения новой техники оперированияв гинекологии, общей хирургии. Лапароскопическая холецистэктомияв настоящее время является операцией выбора в большинстве случаевлечения калькулезного холецистита. В онкологии наиболее впечатляющимиявляются успехи видеохирургии в лечении опухолей толстой кишки.Что касается оперативного лечения опухолей другой локализации, тодо настоящего времени сохраняется весьма осторожное отношение кширокому внедрению эндовидеохирургических вмешательств. Наше сообщениепосвящено разделу, в котором применение видеохирургической техникини у кого из онкологов не вызывает сомнения. Речь идет о диагностическихвмешательствах на органах грудной клетки.

В период с 1998 года в хирургическом отделении диагностики опухолейНИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН выполнены135 видеоторакоскопических вмешательств, основной целью которыхявились уточнение характера патологического процесса в груднойполости, получение материала для морфологической верификации диагнозаи, при возможности, - выполнение радикальной операции.

Возраст пациентов, среди которых было 71 женщины и 64 мужчины,составил от 17 до 73 лет, в среднем - 52,3 года.

Торакоскопия выполнялась пациентам, которым с помощью комплексадиагностических мероприятий не удалось установить диагноз и подтвердитьего морфологически, а также больным, получившим курс противоопухолевоголечения, для оценки эффективности проведенной терапии и степенилечебного патоморфоза. В 30 случаях (таблица 1) выполнена биопсияплевры, перикарда, в основном по поводу метастатического поражения,в 4 случаях - удаление опухоли грудной стенки, у 45 больных -множественная биопсия медиастинальных лимфатических узлов, изних по поводу лимфопролиферативного заболевания - 37, других заболеваний- 8. 48 пациентам выполнены резекции легкого, из них в 13 случаяхудалены два и более фрагментов легочной ткани (множественные резекциилегкого). Дважды произведена лобэктомия по поводу периферическогорака. 6 больным удалены опухоли и кисты средостения. Следует отметить,что в ряде случаев проводились комбинированные вмешательства,когда резекция легкого дополнялась биопсией плевры и/или лимфатическихузлов, выполнялась фенестрация перикарда для эвакуации жидкостииз полости сердечной сорочки. Хирургическое вмешательство имелоисключительно диагностический характер в 98 случаях, что составило72,6%.

Таблица 1.
Характер торакоскопических вмешательств.

Вид вмешательства	Абсолютное количество	Относительное количество
Биопсия плевры, перикарда	30	22,2%
Биопсия лимфатических узлов средостения	45	33,3%
Удаление опухоли грудной стенки	4	3,0%
Удаление опухоли (кисты) средостения	6	4,4%
Резекция легкого	48	35,6%
Лобэктомия	2	1,5%
ВСЕГО	135	100%

Рассматривая техническую сторону вопроса, следует отметить, чтопациент на операционном столе располагался в положении на боку-благодаря раздельной интубации бронхов легкое отключалось на сторонеоперативного вмешательства. Операция, как правило, начиналась сустановки первого торакопорта для видеокамеры в VI межреберье посредней подмышечной линии. Другие порты для манипуляторов располагалисьв зависимости от локализации патологического очага в наиболее удобныхточках. На начальном этапе торакоскопии, в ходе ревизии, спаечныйпроцесс различной степени выраженности выявлен у 30 из 135 больных,т.е. в 22% случаев, в том числе, трижды отмечена полная облитерацияплевральной полости. Эти особенности течения опухолевого процесса,несомненно, затрудняют ход торакоскопического вмешательства, делаяего более трудоемким и продолжительным или даже невозможным. В рядеслучаев, а именно при расположении патологического очага в толщелегочной ткани перед операцией проводилась маркировка опухоли сиспользованием якорной иглы под контролем компьютерного томографа.Применение такой методики существенно облегчает поиск патологическогообъемного образования. Биопсия объемных образований выполняласьпреимущественно щипцами 10 мм, так как при использовании инструмента5 мм не всегда удается получить достаточное количество материаладля гистологического исследования, не деформировав его. При резекцияхлегких и лобэктомиях использован аппарат Endo GIA-30.

В ходе всех операций получен материал для морфологического исследования,что позволило решить поставленную диагностическую задачу. Выполнениесрочного гистологического исследования было необходимо 46 больнымдля подтверждения факта биопсии именно опухолевой ткани. Диагноззлокачественного поражения установлен у 122 из 135 больных, доброкачественныеопухоли обнаружены у 8 человек, неопухолевые заболевания - у 5(туберкулез, саркоидоз Бека).

В связи с невозможностью продолжения операции в видеоторакоскопическомрежиме торакотомия выполнена 9 пациентам (6,7%), что в пяти случаяхбыло связано с облитерацией плевральной полости, в остальных -с техническими трудностями, возникшими в процессе мобилизациипатологического объемного образования и остановки кровотечения.Проводилась видеоассистированная мини-торакотомия- длина операционнойраны не превышала 10см, однако этого было вполне достаточно длявыполнения вмешательства в полном объеме благодаря применениюторакоскопа, позволяющего идеально визуализировать операционноеполе.

Использование видеохирургической техники не сокращает продолжительностьоперации, но и не увеличивает ее существенно, благодаря экономиивремени на этапах торакотомии и ушивания послеоперационной раны.Средняя продолжительность операции составила 39 мин. (от 20 до160 мин.). С накоплением опыта длительность видеохирургическихвмешательств уменьшалась.

Послеоперационный период протекал у всех больных без осложнений.Повторные операции не выполнялись. Дренажи удалялись через 24-48часов после контрольной рентгенографии органов грудной клетки.Отмечено, что объем операционной травмы был значительно меньше,чем при торакотомиях. Так, наркотические анальгетики применялисьв течение первых, реже - вторых суток, антибактериальная терапияпроводилась лишь ослабленным больным. На третьи - пятые суткипациентов выписывали из стационара под амбулаторное наблюдение.

Противопоказания к выполнению торакоскопии обусловлены, в основном,либо анестезиологическими причинами (невозможность проведенияраздельной интубации бронхов, тяжесть общего состояния, наличиесерьезных сопутствующих заболеваний), либо облитерацией плевральнойполости, делающей невозможным введение торакоскопа и манипуляторов.

После внедрения видеохирургической техники в отделении не выполняютсятакие вмешательства как парастернальная медиастинотомия, что связанос ее меньшей информативностью. Сведены к минимуму также показанияк проведению диагностических торакотомий, которые намного травматичнейвидеоторакоскопических операций. Опыт свидетельствует о большихпреимуществах новых технологий, позволяющих повысить диагностическуюценность операции, уменьшить послеоперационный болевой синдром,сроки пребывания больных в стационаре, ускорить реабилитацию больных.

В заключение хотелось бы отметить, что начальный этап нашей деятельности,а именно период накопления опыта и превращение видеоторакоскопическоговмешательства в рутинную диагностическую процедуру в повседневнойонкологической практике можно считать завершенным. Полученныйопыт все шире используется в отделении торакоабдоминальной онкологииРОНЦ РАМН для выполнения радикальных видеохирургических и видеоассистированныхопераций у онкологических больных.