Опухоли и кисты средостения. Заключение

Хирургическое лечение опухолей и кист средостения, включая патологические процессы, поражающие вилочковую железу, представляет сравнительно новую область грудной хирургии.

До развития торакальной хирургии эти заболевания диагностировали редко и обычно в поздней стадии, когда они становились иноперабельными. В последнее десятилетие, благодаря внедрению в клиническую практику новых диагностических методов стало возможным распознать не только наличие медиастинального новообразования, но и решать вопросы топической и в ряде случаев патоморфологическои диагностики, а также судить об операбельности.

Круг оперативных вмешательств при медиастинальной патологии в последнее время значительно расширен в связи с применением современных методов обезболивания и совершенствованием оперативной техники.

Несмотря на имеющиеся уже достижения в научном изучении медиастинальной патологии, многие стороны этой проблемы остаются еще не изученными. В частности, окончательно не решены некоторые вопросы дифференциальной диагностики, показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству. Не существует до настоящего времени и единства взглядов в оценке различных оперативных доступов к медиастинальной зоне, не изучены многие вопросы топографоанатомических изменений средостения в связи с развитием новообразований в нем, а также мало освещены результаты хирургического лечения опухолей и кист средостения.

В связи с изложенным, мы изучили опыт хирургического лечения опухолей и кист средостения и некоторых видов патологии вилочковой железы на основании материалов клиники факультетской хирургии лечебного факультета Донецкого медицинского института за период с 1953 по 1969 г.

За указанный период в клинике находилось на обследовании и лечении 276 больных с различными опухолями и кистами средостения, в том числе 54 больных злокачественной миастенией. Из них женщин было 140, мужчин — 136.

Из числа наблюдавшихся нами больных оперативное лечение проведено у 225, при этом у 5 удалено по 2 медиастинальных новообразования, у 5 больных изучены секционные данные.

Гистологическое исследование удаленных опухолей и кист средостения с учетом секционных данных проведено у 235 больных. В это число вошло 47 больных злокачественной миастенией с гиперплазией вилочковой железы, а также 2 больных с гиперплазированным тимусом без миастении. По гистологической структуре доброкачественные опухоли встретились у 201 (87,9%) больного, злокачественные — у 29 (12,1%) больных.

Частота отдельных видов медиастинальной патологии у наблюдаемых нами больных следующая:

Медиастинальный зоб	—13	(5,5%)	больных
Целомические кисты и дивертикулы перикарда	—33	(14%)	»
Опухоли из соединительной ткани	— 10 Видео: Торакоскопия, удаление дермоидной кисты средостения. Thoracoscopy, dermoidectomy mediastinum	(4,3%)	»
Нейрогенные опухоли	—53	(22,5%)	»
Тератоидные образования	—32	(13,6%)	»
Бронхогенные кисты	— 8	(3,4 %)	»
Эзофагогенные кисты	—4	(1,7%)	»
Спленоз перикарда	—1	(0,5%)	»
Рабдомиосаркома	—1	(0,5%)	»
Гиперплазия вилочковой железы	—49	(20,9%)	»
Опухоли и кисты вилочковой железы	—31	(13,1%)	» Видео: Опухоли средостения. Современные хирургические технологии

Распределяя наших больных, мы исходили из классификаций опухолей и кист средостения, предложенной А. Н. Бакулевым и Р. С. Колесниковой. С собственно медиастинальными новообразованиями было 189 больных, у 87 больных выявлена патология вилочковой железы. Несмотря на отсутствие патогномоничных признаков опухолей и кист средостения во многих случаях на основании клинических данных можно заподозрить указанное заболевание.

Анатомо-физиологические особенности средостения (большая подвижность и смещаемость медиастинальных органов и др.) в отдельных случаях приводят к бессимптомному, длительно не распознаваемому течению патологии, что наблюдалось у 44 (16%) наших больных.

У большинства больных в основе клинических проявлений опухолей и кист средостения лежат нарушения функции соседних органов, связанных со сдавленней или смещением их патологическим процессом. Наряду с этим, в отдельных случаях, кроме механического действия, отмечается токсическое влияние продуктов распада опухоли.

Таким образом, в связи с анатомо-физиологическими особенностями медиастинальной зоны, разнообразием механических и токсических влияний патологического процесса, при опухолях и кистах средостения отсутствует единое, свойственное только им,клиническое проявление заболевания.

Ведущим методом диагностики опухолей и кист средостения является рентгенологическое исследование с использованием дополнительных дифференциально-диагностических приемов: пневмомедиастинография с томографией, пневмотораксграфия, латерография, пневмоперитонеумография, пневмоперикардиография, сочетанные газоконтрастные способы, рентгеноконтрастные исследования магистральных сосудов средостения и др.

Функциональные методы исследования имеют второстепенное значение для диагностики, однако они позволяют дать объективную характеристику степени нарушений дыхательной и сердечнососудистой систем.

До настоящего времени для клинического применения предложено значительное число различных методов рентгенологической диагностики опухолей и кист средостения. Большинство этих методов в связи с полиморфностью и различной топикой медиастинальных новообразований помогают решить лишь отдельные вопросы диагностической задачи. Поэтому возникает необходимость дифференцированного применения их, а также разработки показаний к использованию того или иного способа при различной патологии средостения.

По нашему мнению, построение плана обследования и выбор диагностического метода у больных с опухолями и кистами средостения должны строиться сообразно с целями клинической, топической, а в некоторых случаях и морфологической диагностики. При этом должны решаться вопросы операбельности, возможного объема оперативного вмешательства и т. д.

Таким образом, диагностические задачи медиастинальной патологии должны отвечать следующим принципам: 1) дифференциальной диагностике между опухолями и кистами средостения и экстрамедиастинальной патологией- 2) дифференциальной диагностике между медиастинальными опухолями, кистами, а также другими патологическими процессами органов средостения-  3)  установлению типики  патологического процесса и топографических взаимоотношений с соседними органами и анатомическими образованиями средостения- 4) дифференциальной диагностике между доброкачественными и злокачественными новообразованиями- 5) определению патоморфологии новообразований средостения- 6) установлению операбельности.

В диагностике медиастинальной патологии, локализующейся в основном в заднем средостении, большое значение мы придаем применению «большого» искусственного пневмоторакса (использован у 180 больных). Мы считаем, что показания к применению этого метода должны быть значительно расширены.

В решении вопросов операбельности новообразований средостения важное место занимает контрастное исследование магистральных сосудов (ангиокардиография, ангиопульмонография, верхняя венокаваграфия, азигография, лимфография общего грудного протока и др.). Использование этих методов позволило нам уточнить диагноз и наметить соответствующее рациональное лечение у 79 больных.

Единственным радикальным методом лечения больных с опухолями и кистами средостения является оперативное вмешательство. Показанием к хирургическому лечению, по нашему мнению, являются все достоверно распознанные медиастинальные новообразования, а также подозрение на них. Жизненными показаниями являются случаи заболевания, осложненные профузным кровотечением, асфиксией вследствие бурного роста и сдавления опухолью воздухоносных путей.

Оперативное вмешательство следует считать противопоказанным, если риск операции слишком велик из-за тяжелой сопутствующей патологии или при неоперабельном состоянии.

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению должен решаться в каждом случае индивидуально в зависимости от глубины распространения патологического процесса, а также степени сопутствующих функциональных и морфологических нарушений жизненно важных органов и систем.

Хирургическое лечение опухолей и кист средостения имеет некоторые особенности. Это связано с топографоанатомическим положением органов средостения, взаимоотношением последних с патологическим образованием (прорастание опухоли в жизненно важные органы, смещение их, изменение нормальных анатомических взаимоотношений и т. д., а также особенностями оперативных доступов к ним).

Выбор оперативного доступа представляет огромное значение. Мы считаем, что наиболее рациональной является передне-боковая торакотомия, позволяющая широко экспонировать любую область средостения. Этому в значительной степени способствуют тотальная миорелаксация и применение современных ранорасширителей. При опухолях загрудинной локализации и двусторонних патологических процессах в переднем средостении целесообразна продольная стернотомия.

Благодаря соблюдению этих принципов мы радикально удалили опухоли и кисты средостения у 193 (86%) больных.

Изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с медиастинальными опухолями и кистами показало, что наилучшие результаты наблюдаются при доброкачественных процессах (90% выздоровлений).

При злокачественных опухолях хорошие отдаленные результаты наблюдались у 4 больных, у 2 из них хирургическое лечение дополнено химиотерапией.

Внедрение в практику химиотерапии злокачественных новообразований создало предпосылки для лечения ранее иноперабельных и инкурабельных больных с благоприятным прогнозом у отдельных больных.

Одним из новых и наиболее сложных разделов грудной хирургии является хирургическое лечение злокачественной миастении путем тимэктомии.

За период 1961—август 1969 гг. в клинике находилось 54 больных злокачественной миастенией. Наиболее тяжелый контингент составили больные с генерализованной формой и прогрессирующим течением.

Тимэктомию мы произвели у 47 больных, из них с генерализованной формой миастении было 42 больных, локальной — 5- женщин было 38, мужчин — 9.

Техника удаления вилочковой железы не представляет значительных трудностей. Мы прибегали преимущественно к срединной стернотомии по Мильтону (45 больных).

Послеоперационный период у больных миастенией, как правило, протекает крайне тяжело. В связи с этим весьма важное значение в ходе операции и в послеоперационном периоде имеет анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение. Не меньшее значение в комплексе реаниматологических мероприятий имеет трахеостомия, которую мы у большинства больных производили сразу же после тимэктомии либо в ближайшие сутки после операции. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, в ближайшем послеоперационном периоде умерло 3 больных.

Отличные и хорошие результаты после тимэктомии получены у 55% больных. Учитывая длительность периода выздоровления, можно считать, что из числа оперированных нами больных с небольшим сроком послеоперационного наблюдения в дальнейшем наступит улучшение.

Особую группу составляют больные с тимомами. Сочетание тимомы с миастенией наблюдалось у 5 больных. Анализ данных литературы и наших данных (31 больной) позволяет прийти к заключению, что многие опухоли и кисты вилочковой железы дисэмбриогенетического происхождения могут рассматриваться как истинные новообразования средостения. Это послужило одним из основных критериев для построения нашей классификации опухолей и кист вилочковой железы.

Изучение собственных данных показало, что хирургическое лечение опухолей и кист средостения, включая патологию вилочковой железы, является практически весьма важной проблемой грудной хирургии, в частности хирургии средостения.

Проведенное нами исследование не претендует на исчерпывающее освещение всех важнейших вопросов диагностики, клиники и лечения данной патологии. Дальнейшее изучение медиастинальной патологии позволит решить многие неясные стороны этого вопроса, представляющего научную и практическую ценность.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец