Техника торакоскопических вмешательств при новообразованиях средостения

Видео: Удаление герминогенной опухоли средостения (РНЦХ, Базаров Д.В.)

Все операции выполняли под общим обезболиванием с раздельной интубацией трахеи двухпросветной трубкой. Положение больного на операционном столе лежа на боку, операционное поле подготовлено и накрыто для возможной торакотомии.

Нейтральное боковое положение вполне приемлемо, однако больной может быть наклонен назад, если вмешательство предполагается в переднем средостении (рис. 2.84, а), или вперед, если новообразование в заднем средостении (рис. 2.84, б). Соответственно меняется и позиция хирурга: сзади или спереди от больного. Для введения инструментов в гемиторакс, как правило, используют 3 торакопорта: один диаметром 10 мм для торакоскопа и два диаметром 5 мм для зажима, диссектора, ножниц или коагуляционного крючка (рис. 2.85)- при необходимости отведения легкого добавляют еще один торакопорт для легочного ретрактора. Торакопорты всегда следует располагать в триангулярной позиции (см. рис. 2.85) во избежание перекрещивания инструментов, а места их введения выбирают в зависимости от оперируемой зоны.

Рис. 2.84. Положение больного на операционном столе при вмешательствах в переднем (а) и заднем (б) средостении [Brown W. Т., 1994].

Рис. 2.85. Расположение инструментов при заднеапикальной локализации новообразования (а) и при операциях в параэзофагеальной зоне (б) [Brown W. Т., 1994].

Простые бессимптомные медиастинальные кисты небольшого размера, как правило, не требуют лечения, однако внедрение торакоскопической техники позволило расширить показания к их удалению.

В начале торакоскопической операции по поводу медиастинальной кисты прежде всего осуществляют ее визуализацию и исследование прилежащих анатомических структур- при этом необходимо помнить о возможности псевдоаневризм или дивертикула пищевода, что должно быть исключено в процессе предоперационного обследования. Далее следует вскрыть кисту и аспирировать ее содержимое. После этого появляется возможность осуществлять тракцию за свободный край стенки кисты, коагулируя мелкие сосуды и постепенно отделяя ее от смежных структур по окружности. В том случае, если диссекция задней стенки кисты оказывается сложной из-за сращений с прилежащими анатомическими структурами, удаление ее может быть выполнена осторожной каутеризацией или расфокусированным лучом лазера.

Техника торакоскопической эксцизии медиастинальных нейрогенных опухолей практически аналогична описанной выше. В первую очередь до начала вмешательства должна быть исключена вероятность интравертебрального распространения опухоли.

Тщательная визуализация выявляет соотношение опухоли с соседними анатомическими структурами. В тех случаях, когда вероятна или подозревается злокачественная природа опухоли, необходимы адекватное определение границ эксцизии и открытый доступ, который, по-видимому, более рационален.

Для адекватной тракции опухоли во время ее выделения удобнее использовать травматичные зажимы, прокалывающие капсулу и не соскальзывающие с поверхности. При необходимости для улучшения обзора возможно изменение позиции торакоскопа с видеокамерой и рабочих торакопортов. По ходу диссекции, выполняемой в пределах капсулы, очень важен тщательный гемостаз, осуществляемый с помощью коагуляционного крючка, диссектора или ножниц (рис. 2.86), позволяющий сохранять свободным поле зрения- при этом по мере необходимости используют ирригацию и аспирацию. Так, шаг за шагом, выполняют эксцизию опухоли (рис. 2.87), после чего исследуют средостение и смежные анатомические структуры для исключения возможного их повреждения или кровотечения.

Рис. 2.86. Удаление нейрогенной опухоли (невриномы) заднего средостения.

Рис. 2.87. Завершение эксцизии невриномы.

Приводим наблюдение успешной торакоскопической эксцизии нейрогенной опухоли заднего средостения [Порханов В. А., 1996].

Больной Н., 25 лет, поступил с жалобами на боли в левой половине груди, иррадиирующие в лопатку. При рентгенографии выявлена опухоль заднего средостения диаметром около 6 см с четкими контурами (рис. 2.88- 2.89).
При компьютерной томографии средостения подтверждено наличие опухоли задневерхнего средостения диаметром до 6 см, располагающейся в реберно-позвоночном углу на уровне Th,v—Thv, без признаков интравертебрального распространения (рис. 2.90).

Рис. 2.88. Обзорная рентгенограмма грудной клетки больного Н. Округлое образование в задневерхнем средостении.

Рис. 2.89. Рентгенограмма больного Н. в боковой проекции.

Рис. 2.90. Компьютерная томограмма средостения больного Н. В ребернопозвоночном углу определяется опухоль без признаков интравертебрального распространения.

Выполнена торакоскопия, при которой в указанной зоне обнаружена плотная гладкостенная опухоль диаметром до 6 см. Произведены ее мобилизация и эксцизия с помощью электрокоагуляционного крючка и диссектора (рис. 2.91). Опухоль погружена в контейнер для последующего извлечения через расширенный до 5 см разрез торакопорта (рис. 2.92). Гистологическое заключение: нейрофиброма. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан на 8-е сутки после операции.

Рис. 2.91. Торакоскопическая эксцизия невриномы у больного Н. Видны опухоль после диссекции и ее ложе.

Рис. 2.92. Этап погружения опухоли в контейнер перед извлечением через мини-торакотомию.

Торакоскопическое удаление тимом или тератом, локализующихся в переднем средостении, представляет собой технически несколько более сложную задачу, поскольку эти образования часто тесно контактируют с крупными сосудами грудной стенки и корня легкого. Эксцизия этих новообразований требует особого внимания и осторожности, тщательной последовательной коагуляции или клипирования сосудов вблизи стенки.

Значительные по размеру опухоли (рис. 2.93- 2.94), которые требуют расширения доступа для извлечения из гемиторакса после торакоскопической эксцизии, очевидно, целесообразно оперировать традиционным способом, хотя во многих случаях возможна операция из мини-доступа с видеосопровождением. Небольшие доброкачественные опухоли извлекают через троакарный разрез, который может быть чуть расширен- опухоли большего размера извлекают по частям, при подозрении на малигнизацию — в пластиковом контейнере или перчатке.

Рис. 2.93. Тератодермоидная опухоль переднего средостения (27x20x15 см).

Рис. 2.94. Тератодермоидная опухоль на разрезе.

Следуя описанной выше тактике, практически во всех случаях нам удалось выполнить эксцизию опухолей и кист в пределах неизмененных тканей, избежав при этом серьезных интраоперационных осложнений. Лишь в 2 случаях возникла необходимость в расширении мини-доступа из-за подозрения на интравертебральное распространение опухоли. Операцию завершали дренированием плевральной полости через задний торакопорт. Осложнений после операций не наблюдали, продолжительность пребывания больных в стационаре составила в среднем 10 сут.

Таким образом, наш опыт позволяет утверждать, что торакоскопия вполне применима в хирургии новообразований средостения- при этом отчетливо прослеживаются минимизация операционной травмы и хорошие результаты операций. И все же необходимо еще раз подчеркнуть, что такие вмешательства требуют полноценного обследования и тщательного отбора больных. Если при кистах средостения и липомах кардиодиафрагмального угла ограничений для торакоскопической эксцизии практически нет, то при доброкачественных опухолях переднего средостения лимитирующим критерием для окончательного определения показаний к такой операции является их размер, который не должен превышать разумные пределы.

При нейрогенных опухолях противопоказанием к торакоскопической эксцизии являются рентгенологические признаки распространения новообразования в интравертебральное пространство.

При серьезных трудностях, сопровождающих выделение кисты или опухоли, а также сомнениях, касающихся отчетливой идентификации смежных анатомических структур, очевидно, необходима конверсия к традиционной операции. Стремление во что бы то ни стало продемонстрировать возможности торакоскопическои техники не должно превращать малоинвазивное вмешательство в длительное мероприятие, рискованное для больного и мучительное для хирурга, которое в конечном счете завершается все той же торакотомией.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус