Оперативные доступы при видеоторакоскопических вмешательствах

Видео: Холецистэктомия гибким эхоэндоскопом

Общие положения

Плевральная полость наиболее удобное пространство для выполнения видеоэндоскопических операций. Грудная клетка ограничена жестким каркасом ребер, что дает возможность под разными углами свободно манипулировать линейными инструментами. Особенности анатомии межреберного промежутка таковы, что после установки торакопортов возможно избежать травмы сосудисто-нервного пучка.

На сегодняшний день различают два вида эндоторакальных вмешательств. Видеоторакоскопические операции (ВТО) производятся через отверстия в грудной стенке (троакары), видеоассистированные торакальные операции (ВАТС) - через троакары в сочетании с мини-торакотомией. При ВАТС успешно сочетаются приемы традиционной торакальной хирургии и эндоскопических вмешательств.

Для удобного и безопасного выполнения ВТО необходимо правильно расположить эндоманипуляторы и видеоторакоскоп. Традиционные принципы торакальных доступов «открытой хирургии» несколько изменены при ВТО.

Основное требование к положению больного на операционном столе во время ВТО - возможность нормального функционирования противоположного легкого и удобство хирургических манипуляций. Наиболее часто ВТО проводят в положении больного на здоровом боку, валик подложен вдоль ребер. Рука на стороне операции приведена к голове.

Так как любая ВТО выполняется на коллабированном легком, анестезиологу необходимо отключать оперированное легкое из вентиляции. Спавшееся неподвижное легкое создает оптимальные условия для выполнения манипуляций как на самом легком, так и на других органах плевральной полости.

Многие специалисты для ускорения коллабирования легкого вводят в плевральную полость 200-500 мл углекислого газа под давлением 8 мм рт. ст. Однако ими описаны случаи воздушной эмболии, смещения средостения со снижением венозного возврата и другие нарушения сердечной деятельности.

Рекомендуемая техника видеоторакоскопических и видеоассистированных торакальных операций

Мы в своей практике после выключения легкого из вентиляции выполняли небольшой разрез кожи длиной около 1 см и торакопортом проникали в плевральную полость. Это - закрытый способ введения торакопортов.

При подозрении на наличие спаечного процесса или облитерацию плевральной полости производили разрез кожи, тупым способом разводили межреберные мышцы и проникали пальцем в плевральную полость, затем вводили торакопорт, что позволяет избежать травмы паренхимы легкого. Это - открытый способ введения торакопортов.

Существует несколько схем расположения торакопортов для манипуляций в плевральной полости: верхняя (верхушка легкого), средняя (область междолевой борозды) и нижняя (наддиафрагмальная).



При ВТО на любой из зон первый торакопорт устанавливают в пятое -шестое межреберье по заднеподмышечной линии.

Проводят видеоторакоскопическую ревизию плевральной полости. Дальнейшую установку торакопортов выполняют под контролем видеоторакоскопа. Располагать торакопорты необходимо в форме равностороннего треугольника (рис. 13).


Второй торакопорт устанавливают в третьем межреберье по аксиллярной линии и через него вводят манипулятор для фиксирования удаляемого участка ткани. Третий торакопорт устанавливают в пятом межреберье по среднеключичной линии и используют для рабочего инструмента. Для выполнения ВТО на других зонах меняют расположение манипуляторов и видеоторакоскопа.



В основе другой методики расположения торакопортов также лежит принцип треугольника. Основание треугольника расположено к голове, а вершина - к ногам. Два торакопорта устанавливают на концах воображаемого разреза в четвертом межреберье, а третий, для видеокамеры, устанавливают на 2-4 межреберья ниже и немного кпереди. Манипуляторы удобно располагать под острым углом к грудной стенке.

Видеоторакоскопическим способом можно выполнить многие торакальные операции по удалению субплевральных доброкачественных образований легких, булл, кист перикарда, липом кардиодиафрагмального угла и т.д.

Эффективность таких операций значительно повысилась с разработкой и внедрением в Институте хирургии им. А.В. Вишневского оригинального способа интраоперационной видеоторакоскопической ультразвуковой диагностики. Интраоперационно проводили ультразвуковое сканирование паренхимы коллабированного легкого с целью топической диагностики внутрилегочных образований.

Широкие возможности ВТО позволяют проводить неосложненные (при отсутствии спаечного процесса и инфильтрации) лобэктомии и пневмонэктомии. Однако удаление из плевральной полости значительного по объему резецированного органа требует расширения доступа в конце эндоскопической операции. Это является нонсенсом: сделать непростую операцию в достаточно сложных условиях, а когда она закончена, выполнить торакотомию. По-видимому, на сегодняшний день эта проблема решена не полностью. Практичнее пользоваться миниторакотомией в сочетании с видеоторакоскопией. Такие операции получили название видеоассистированные.

При видеоторакоскопической ассистенции первым вводится торакопорт для торакоскопа в шестое-седьмое межреберье по задней аксиллярной линии. Установка первого торакопорта в проекции заднего синуса обеспечивает обзор через него практически всей плевральной полости. При необходимости в плевральную полость можно ввести ретрактор, чтобы отодвигать легкое и осматривать наиболее удаленные участки плевральной полости. Торакопорт для ретрактора лучше устанавливать в проекции переднего синуса, максимально удаленнее от первого торакопорта.

После визуализации объекта оперативного вмешательства вблизи его выполняется мини-торакотомия.

Мини-торакотомию целесообразнее выполнять с поднадкостничной резекцией ребра (рис. 14). В этом случае при закрытии раны стягивающие межреберья швы не требуются, травма межреберных промежутков минимальна.

Накладываются наводящие швы на разведенные наружные мышцы грудной стенки и на кожу. Небольшой кожный разрез дает широкий обзор плевральной полости. Доступ имеет округлую форму и представляет больше удобств для манипуляций, чем щелевидный доступ через межреберье.


Мощный источник света торакоскопа, мониторирование хода операции, возможность пальпации и использование техники «открытых» операции, легкое удаление крупных резецированных фрагментов органа открывают широкие возможности этому виду оперативного вмешательства.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов