11-А растериальная медиастиноплевроскопия

Исследование средостения с помощью медиастиноскопа из парастернального доступа предложено в 1973 г. Р. С. Jolly и соавт. Вариант торакоскопии с применением медиастиноскопа, вводимого в плевральную полость, применял W. Maassen (1989). Мы сочли целесообразным описываемое ниже исследование именовать «парастернальная медиастиноплевроскопия».

При выполнении парастернальной медиастиноплевроскопии с видеосопровождением положение больного на операционном столе — лежа на спине с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. Монитор располагают на стороне, противоположной операции. При этом изображение на мониторе соответствует картине расположения органов в грудной полости.

Оптимальным местом для формирования доступа (порта) и введения медиастиноскопа в плевральную полость следует считать уровень третьего межреберья, на 2—3 см латеральнее края грудины. При необходимости доступ может быть сформирован на одно межреберье выше или ниже. Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку. Волокна большой грудной мышцы тупо раздвигают браншами ножниц, после чего под контролем пальца разделяют волокна межреберных мышц, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберную артерию.

После этого перфорируют париетальную плевру, которая здесь тонкая и плотно сращена с внутригрудной фасцией. При этом не следует глубоко погружать ножницы в плевральную полость, чтобы не повредить легкое. Далее в плевральную полость вводят палец. Если есть спайки, легкое необходимо отделить, чтобы создать пространство для введения клинка медиастиноскопа. Пальцем разделяют спайки, исследуют прилежащую поверхность легкого.

При пальпации можно получить первое представление о характере изменений в плевральной полости, определить увеличенные лимфатические узлы средостения. После этого в плевральную полость вводят клинок медиастиноскопа. Если в плевральной полости есть спайки, их необходимо разделить диссектором, продвигая при этом клинок в нужном направлении. Техника продвижения клинка при парастернальной медиастиноплевроскопии аналогична таковой при медиастиноскопии по Карленсу.

При этом не всегда необходимо выделять легкое на всем протяжении: как правило, локализация предполагаемого поражения известна (поражение определенной группы лимфатических узлов и пр.). В таких ситуациях парастернальная медиастиноплевроскопия особенно удобна: по ходу клинка медиастиноскопа создается канал, а перед клинком всегда имеется пространство, позволяющее производить осмотр и инструментальную пальпацию. Лишь в единичных случаях, при очень плотных сращениях, парастернальная медиастиноплевроскопия оказывалась невыполнимой.

При доступе из третьего межреберья исходное положение клинка медиастиноскопа обычно соответствует переднему сегменту верхней доли легкого (рис. 3.15). Необходимо смещать конец клинка в медиальном направлении до тех пор, пока в поле зрения не появится медиастинальная плевра. Граница между легким и средостением — анатомический ориентир для дальнейших действий. Рассмотрим вначале парастернальную медиастиноплевроскопию с правой стороны. Клинок разворачивают кверху, продвигают в краниальном направлении и находят верхнюю полую вену. Непарная вена в области ее устья также хорошо видна (рис. 3.16). Продвигая клинок в краниальном направлении от непарной вены, осматривают центральное средостение: через медиастинальную плевру видны трахеобронхиальные лимфатические узлы (рис. 3.17 и 3.18).







Для выделения указанных лимфатических узлов следует перфорировать диссектором медиастинальную плевру (рис. 3.19). При этом необходимо отчетливо видеть верхнюю полую и непарную вены- это позволяет уверенно и безопасно манипулировать с медиастинальной плеврой и лимфатическими узлами. К непарной вене прилежит верхний край корня легкого с верхними бронхопульмональными лимфатическими узлами. Чтобы осмотреть весь корень легкого, нужно, немного переместив клинок медиастиноскопа в обратном направлении, выйти на переднюю поверхность корня, где определяются легочные вены и передние бронхопульмональные лимфатические узлы.


С левой стороны точно так же находят промежуток между медиальными сегментами легкого и средостением (рис. 3.20). В поле зрения находится левое предсердие, покрытое перикардом- продвигая клинок в краниальном направлении, попадают в область «аортального окна». В последнем находятся лимфатические узлы, которые либо видны, либо контурируются в зависимости от степени выраженности медиастинальной клетчатки (рис. 3.21). Переместив клинок медиастиноскопа ниже, осматривают переднюю поверхность корня легкого, где находятся верхние и передние бронхопульмональные лимфатические узлы. Купол плевры и верхушечный сегмент легкого как справа, так и слева осматривают, проводя клинок между анатомическими образованиями средостения и легким.



Процедура заканчивается контролем гемо- и аэростаза (если выполняли биопсию легкого или пневмолиз). В полость вводят тонкую дренажную трубку, свободный конец которой выводят в рану, накладывают несколько швов для герметизации полости, соединяют трубку с вакуум-отсосом и аспирируют из плевральной полости остаточный воздух, после чего трубку удаляют. Если есть сомнения в гемо- или аэростазе, дренажную трубку выводят через отдельное отверстие и удаляют позже. При необходимости парастернальную медиастино-плевроскопию можно легко трансформировать в парастернальную медиастинотомию по Мак-Нейлу-Чемберлену путем резекции участка реберного хряща.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус