Торакальные доступы к внутренним органам через грудную стенку

Видео: Торакоскопическое удаление рецидивной шванномы (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского, Базаров Д.В.)

Переднебоковой доступ

Переднебоковой доступ (рис. 1, 2) предложен Оверхольтом, Lezius (1951) и модифицирован А.Н. Бакулевым. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Начинают разрез кожи на уровне хряща III ребра, несколько отступя от парастернальной линии. Далее разрез проводят каудально до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по четвертому межреберью до задней подмышечной линии. После рассечения кожи, клетчатки, поверхностной фасции и части большой грудной мышцы в дорсальной части раны перерезают волокна передней зубчатой мышцы.

Рис. 1. Переднебоковой межреберный доступ с пересечением реберных хрящей.

Рис. 2. Переднебоковой межреберный доступ без пересечения реберных хрящей.

Выступающий край широчайшей мышцы спины в задней части разреза оттягивают крючком латерально или частично рассекают. Затем разрезают скальпелем межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Через полученное отверстие рассекают ткани межреберья на всем протяжении кожной раны. При необходимости расширения доступа прибегают к пересечению III или IV реберных хрящей, в некоторых случаях - к резекции ребра. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства.

При переднебоковом доступе не нарушается дыхательная деятельность здорового легкого. Хорошо доступны легочная артерия и вены.

Этот доступ предпочтителен у больных с легочно-сердечной недостаточностью, поражением здорового легкого, регидной грудной стенкой, эмфиземой, плевральными спайками на здоровой стороне.

Недостатками переднебокового доступа являются трудности подхода к заднему средостению при удалении ретрокардиальных и ретроаортальных лимфоузлов, трудности при ушивании раны.

При выполнении нижнего переднебокового доступа (рис. 3) больного укладывают на здоровый бок, на валик. Разрез кожи начинают на 3 см ниже мечевидного отростка и проводят несколько книзу, затем на уровне седьмого межреберья пересекают реберную дугу и продолжают разрез по ходу межреберья до угла лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы. Прямую мышцу живота у реберной дуги надсекают. Вскрывают плевральную полость в седьмом межреберье, после чего пересекают реберную дугу. При помощи ранорасширителя широко открывают нижнюю половину плевральной полости.

Рис. 3. Нижний переднебоковой доступ.

Если планируется верхний переднебоковой доступ (см. рис. 1) больного укладывают на бок. Разрез кожи проводят от парастернальной линии по ходу второго или третьего межреберья до передней подмышечной линии. На протяжении всей кожно-мышечной раны послойно вскрывают плевральную полость, а затем вблизи края грудины пересекают хрящи II и III ребер.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов