Торакальные доступы: поперечная стернотомия, торакостернотомия по кохеру

Поперечная стернотомия

Поперечную стернотомию (рис. 7) используют для удаления двухсторонних метастазов, при двухсторонней трансплантации легких, в кардиохиругии.


Положение больного на спине. Валик располагают перпендикулярно позвоночнику вдоль разреза на грудной стенке.

Кожу разрезают по четвертому межреберью справа, начиная от средней подмышечной линии, и продолжают через грудину на соответствующее межреберье противоположной стороны. Необходимо перевязать и пересечь между лигатурами внутренние грудные сосуды. Рассекают надкостницу грудины и выполняют собственно поперечную стернотомию. Кровотечение из краев распила грудины останавливают с помощью горячих салфеток. Ранорасширителем разводят концы пересеченной грудины вместе с ребрами, обнажая, таким образом, сердце и корни легких.

Поперечная стернотомия дает возможность подойти ко всем отделам сердца и к крупным сосудам, однако обзор верхушки гемиторакса затруднен.

Торакостернотомия по Кохеру

Торакостернотомию по Кохеру (рис. 8) производят в положении больного на спине. Продольный фрагмент грудины рассекают перпендикулярно при помощи долота напротив межреберья, где будет выполняться торакотомия.


Внутреннюю грудную артерию и вену выделяют, перевязывают и пересекают. Вскрывают плевральную полость.
При гигантских опухолях средостения или легкого, когда невозможно визуализировать латеральный край новообразования и обработать питающие сосуды, доступ продолжают строго вбок, как при переднебоковой торакотомии. Кожный разрез продолжают до передней аксиллярной линии. Доступ используют также при расширенной пневмонэктомии для внутриперикардиальной обработки сосудов корня легкого.

В торакальном отделении Института хиругии им А.В. Вишневского этот доступ широко используется. Показанием для его применения являются гигантская опухоль гемиторакса, опухоль верхушки гемиторакса, большая опухоль средостения.



В литературе имеются сообщения об использовании такого доступа при трансплантации комплекса сердце-легкие.

Недостатком доступа является его травматичность и в отдельных случаях плохое заживление раны в связи с нарушением кровоснабжения грудной стенки.

Наиболее физиологичным у больных с поражением обоих легких является двухсторонний доступ, выполненный последовательно, сначала с одной, а затем с другой стороны.

Положение пациента на боку, валик подложен перпендикулярно позвоночнику под здоровый бок, рука на оперируемой стороне отведена кверху и в сторону. Разрез кожи выполняется по V ребру от среднеключичной до задней подмышечной линии. Широчайшая и зубчатая мышцы не пересекаются. Поднадкостнично загнутым распатором выделяется и резецируется средний отрезок V ребра. Доступ в плевральную полость осуществляется через ложе резецированного ребра.

После выполнения операции на одной стороне рана послойно ушивается и больной переворачивается на другой бок.

Аналогичный доступ выполняется с другой стороны.

Особенностью этого доступа является ограниченная возможность подхода к корню легкого. Он используется, как правило, при небольших операциях на паренхиме легкого.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов