Торакальные доступы: боковой межреберный доступ, заднебоковой доступ

Видео: Удаление доли правого легкого

Боковой межреберный доступ

Боковой межреберный доступ (рис. 4) является наиболее распространенным. Положение больного на операционном столе строго на противоположном боку. Валик подложен под здоровый бок на уровне большой грудной мышцы, у женщин на уровне молочных желез. Рука на стороне операции отведена кверху и вбок.


Плевральную полость вскрывают по ходу IV-V ребер от паравертебральной до среднеключичной линии. Торакотомию возможно выполнять по межреберью или с поднадкостничной резекцией ребра. Боковой межреберный доступ создает хорошие условия для манипуляций во всех отделах грудной полости от купола плевры до диафрагмы и от позвоночника до грудины.

Заднебоковой доступ

Заднебоковой доступ (рис. 5) был разработан СИ. Спасокукоцким и Лилиенталем, Iselin Overholt в 1947 г. у. Торек его использовал для удаления рака пищевода.


Доступ осуществляется в положении больного на боку или на животе. В положении больного на боку кожный разрез идет параллельно позвоночному краю лопатки, дугообразно под углом лопатки на 2-3 см и до пересечения с подмышечной линией. Пересекают широчайшую и зубчатую мышцы, поднадкостнично резецируют IV или V ребро.

Доступ обеспечивает широкий обзор операционного поля, он особенно удобен при резекции задних участков легкого с возможной резекцией бифуркации трахеи, обеспечивает также легкий подход к бронху и возможность его пересечении в начале операции. Другим положительным фактором этого доступа является возможность соединения обширной резекции грудной стенки (опухоль Панкоста) с торакопластикой, не меняя положение больного.



В положении больного на животе для заднего доступа используют специальный операционный стол (Оверхольт).

Кожный разрез производят, как и при положении на боку. При этом доступе хорошо визуализировано заднее средостение. Доступ удобен для вмешательства на бронхиальном дереве (пластика бронхов, бронхотомия, резекция бронха). Недостатком является его травматичность.

Доступ через срединную стернотомию

Доступ через срединную стернотомию (рис. 6) впервые выполнен Milton в 1897 г. у больного с медиастинальным туберкулезом. В настоящее время он является универсальным в торакальной и сердечно-сосудистой хирургии.



Положение больного на спине. Срединный разрез кожи по ходу грудины начинают на 2-3 см выше ее рукоятки и продолжают на 3-4 см ниже мечевидного отростка. Рассекают фасцию и надкостницу грудины. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Тупым способом или при помощи указательного пальца делают туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Проникают в клетчаточное пространство средостения. Затем грудину поднимают крючком кверху и рассекают часть грудины по средней линии, продолжая поэтапно стернотомию на всем протяжении.


При использовании элекростернотома в области яремной вырезки полуокруглым зажимом выделяют начальный отдел грудины. Заднюю браншу электостернотома вводят в образовавшееся пространство и продольно рассекают грудину сверху вниз к мечевидному отростку.

Продольную стернотомию также можно выполнить пилой Джигли, которую предварительно проводят длинным прямым корцангом позади грудины строго по задней поверхности.

Для остановки кровотечения из костных краев распила грудины используют горячие салфетки.

Продольная стернотомия открывает широкий доступ к органам переднего средостения. После окончания операции тщательно сопоставляют края грудины. Продольные фрагменты грудины скрепляются 4-5 прочными лавсановыми нитями, которые проводятся через межреберья или через кость.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов