Грыжи межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника

Видео: Межпозвонковая грыжа. Лечение межпозвонковой грыжи поясничного отдела

Грыжи межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника встречаются относительно редко и составляют 0,5-1% всех грыж межпозвонковых дисков. Обычно грыжи грудных дисков локализуются на уровне Tvm-TXn. Старые кальцифицированные длительно существующие грыжи располагаются, как правило, медиально, острые мягкие грыжи - заднелатерально.

Клинические проявления грыжи грудного диска могут определяться сдавлением фрагментами диска спинного мозга с развитием миелопатии, грудных нервных корешков с развитием радикулопатии, снижением высоты дегенерировавшего диска с кифотическои деформацией позвоночника или комбинацией перечисленных факторов. Первым симптомом является обычно боль в спине. Более чем у 70% пациентов развивается чувствительный и двигательный дефицит, у оставшихся проявляется корешковая симптоматика в виде боли и чувствительных выпадений.

Клинически можно выделить четыре варианта течения грыжи грудного диска: грудная радикулопатия, грудная миелопатия, локальный грудной болевой синдром, также именуемый псевдорадикулярным из-за распространения боли в поясницу и ноги. Локальный грудной болевой синдром является вариантом механического болевого синдрома. Он характеризуется болезненным дискомфортом в грудном отделе позвоночника.

Боли усиливаются при физической нагрузке, особенно с ротационными движениями в грудном отделе позвоночника. Болевой синдром может напоминать клиническую картину цервикалгии или люмбалгии при вовлечении соответственно верхнегрудных или нижнегрудных дисков. Как правило, отмечаются нарушения сна, связанные с болью. При объективном обследовании выявляются болезненность остистых отростков грудных позвонков, напряжение паравертебральных мышц и наличие триггерных точек в этих мышцах.

Особенностью грудной радикулопатии является четкая иррадиация боли по соответствующему дерматому. Боль, как правило, односторонняя и может напоминать приступ стенокардии при расположении патологического процесса слева.



В таком случае для дифференциальной диагностики выполняется кардиологическое обследование. Кашель, чиханье, натуживание усиливают боль. Могут быть обнаружены чувствительные выпадения или гиперестезия в зоне вовлеченного дерматома.

Несмотря на то что грыжи грудных дисков имеют тенеденцию калыдифицироваться, менее чем в 50% случаев эти калыдификаты видны при классической рентгенографии. Более информативна для диагностики компьютерная томография (КТ)-миелография. Однако методом выбора в диагностике этой патологии является магнитно-резонансная томография (МРТ). Особое внимание уделяется тщательному определению уровня поражения, что позволяет избежать ошибок во время операции.



Показаниями для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника в настоящее время являются сохранение стойких симптомов заболевания, в первую очередь болевого синдрома, неэффективность консервативного лечения и наличие очевидной грыжи диска по данным МРТ. В случае компрессии спинного мозга у пациента с миелопатией выполняется его декомпрессия, при наличии боковой грыжи диска с радикулопатией может быть показана только декомпрессия нервного корешка. В случае только механического болевого синдрома могут быть выполнены передняя дискэктомия и спондилодез без декомпрессии нервных структур.

В настоящее время задний срединный подход с ламинэктомией при грыжах грудных дисков не используется ввиду высокого риска травмы спинного мозга. Используется два доступа - заднебоковой с костотрансверзэктомией и переднебоковой с торакотомией. Переднебоковой доступ обеспечивает более широкий подход к вентральным отделам позвоночного канала. Из него могут быть удалены медиальная и заднебоковая грыжи. Твердая мозговая оболочка видна на всем протяжении. Риск повреждения спинного мозга и нервно-сосудистых структур минимальный.

При переднебоковом доступе с торакотомией объем резекции костных и связочных структур позвоночника небольшой, так что послеоперационной нестабильности не отмечается. Когда этот доступ используется для удаления крупных опухолей или резекции тела позвонка, заключительным этапом операции является стабилизация. К недостаткам доступа можно отнести вскрытие плевры и отведение легкого, что имеет определенный риск дисфункции дыхательной системы в послеоперационном периоде.

Заднебоковой доступ с костотрансверзэктомией имеет преимущества при боковых грыжах, но очень ограничен при распространении процесса в грудную полость и при медиальных грыжах. Медиальной грыжи трудно достичь без значительной компрессии дурального мешка и его содержимого. К недостаткам заднебокового доступа можно также отнести рассечение большого количества мышц спины и риск повреждения крупной корешковой артерии (артерии Адамкевича), участвующей в кровоснабжении поясничного утолщения спинного мозга.

Как вариант переднего доступа используется также эндоскопический подход. Он позволяет избежать некоторых недостатков торакотомии, таких, как, например значительный послеоперационныйо болевой синдром.

Ряд авторов считают, что при торакоскопическом подходе к лечению грыж грудных дисков имеется даже меньший риск осложнений, чем при заднебоковом доступе с костотрансверзэктомией. К недостаткам метода относят удлинение времени оперативного вмешательства в среднем до 5 ч.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов