Переломы грудного отдела позвоночника

Видео: лечение перелома позвоночника грудного отдела

Показаниями к хирургическому лечению при травме грудного отдела позвоночника являются компрессия спинного мозга, наличие нестабильного перелома позвонков. Следующим шагом после принятия решения об операции является выбор доступа: переднего, заднего или обоих. На данном этапе учитываются многие факторы, в том числе уровень и характер повреждения позвоночника, неврологический статус. Пациенты с полным неврологическим дефицитом имеют минимальные шансы на восстановление функции. В таких случаях необходима лишь стабилизация, осуществляемая передним или задним доступом.

В случае неполного неврологического дефицита кроме стабилизации, целью хирургического лечения является также декомпрессия нервных структур. Обычно это бывает при компрессионных переломах. В данном случае может быть выбрана ламинэктомия с задней стабилизацией или передняя декомпрессия со стабилизацией. В выборе варианта лечения играют роль два фактора - морфология перелома и предпочтение хирурга.

Грудной отдел позвоночника имеет свои особенности строения, диаметр позвоночного канала в нем значительно меньше, чем в шейном и поясничном отделах. Он составляет на уровне Tv, в среднем 16 мм, в то время как на среднешейном и среднепоясничном уровнях - 23 и 26 мм соответственно. Терминальная часть спинного мозга - конус располагается обычно на уровне тела Тх, позвонка. Таким образом, вероятность повреждения спинного мозга в грудном отделе при деформации стенок позвоночного канала относительно высока.

В соответствии с трехколоночной моделью строения позвоночника по Denis, которая используется для оценки нестабильности, позвоночник делится натри отдельные колонны: переднюю, среднюю и заднюю. Передняя включает передние половины тел позвонков с передними отделами фиброзных колец и передней продольной связкой. Средняя колонна состоит из задних половин тел позвонков с задними отделами фиброзных колец и задней продольной связкой.



Задняя колонна включает задние костные элементы позвонков с их связочным комплексом. Травма позвоночника расценивается как нестабильная при повреждении двух из трех колонн по этой модели.



Тяжелые переломовывихи грудного отдела позвоночника сопровождаются повреждением всех трех колонн позвоночника с высокой вероятностью полного повреждения спинного мозга. Поэтому основной целью операции в этом случае является задняя стабилизация позвоночника, позволяющая провести раннюю активизацию больного. Передняя декомпрессия и стабилизация выполняются в последующем при наличии частичного неврологического дефицита и передней компрессии нервных элементов.

Первоначально конструкции для передней стабилизации требовали обязательного дополнения костным трансплантатом, однако в последующем они были модернизированы для увеличения ротационной и флексионной прочности. При использовании передних систем стабилизации часто необходима реконструкция позвоночного столба с применением костного трансплантата и кейджа. Раньше передняя фиксация также требовала дополнительной задней фиксации, это было связано с недостаточной стабилизирующей функцией старых систем для фиксации. Биомеханические исследования новых систем для передней фиксации показали, что этот тип систем по прочности эквивалентен транспедикулярной фиксации, захватывающей два уровня выше и два уровня ниже.

Трансторакальный доступ с эндоскопическим контролем используется в качестве минимально инвазивной процедуры для коррекции спинальной нестабильности в грудном отделе позвоночника, обычно при переломах позвонков. При этом удается избежать некоторых недостатков торакотомии, в частности большого объема вмешательства и связанных с ним осложнений.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов