Торакальные доступы: аксиллярная торакотомия, парастернальный доступ, комбинированный доступ

Аксиллярная торакотомия

Аксиллярная торакотомия (рис. 9) относится к малоинвазивным доступам. При ее выполнении важна правильная укладка больного. Плечо лежащего на боку больного прикрепляется к дуге операционного стола таким образом, чтобы подмышечная область была хорошо доступна. Разрез производят от хорошо видимого края широкой мышцы спины косо сверху вниз до бокового края большой грудной мышцы.


Преимущество этого доступа - отсутствие в его зоне большого мышечного массива. Рассекается лишь передняя зубчатая мышца. Можно не пересекать эту мышцу, а расслаивать мышечные волокна. Далее подходят к IV-VI ребру в аксилярном направлении. Торакотомию выполняют по описанной ранее методике.

Этот доступ используется при небольших вмешательствах на поверхности легкого. Рубец после его выполнения малозаметен. Недостаток доступа - невозможность подхода к корню легкого. Трудности возникают также и при выделении легкого при наличии спаечного процесса в плевральной полости, особенно в области диафрагмы.

Парастернальный доступ

Парастернальный доступ (рис. 10) применяется в основном для парастернальной биопсии, передней медиастиноскопии, окклюзии бронха при бронхиальном свище.


Положение больного на спине. Валик подкладывают вдоль позвоночника на стороне операции отступя на 3-5 см. Производят кожный разрез длиной 5-6 см параллельно и отступя от края грудины на 3 см. Субперихондрально резецирют один-два из реберных хрящей на протяжении 2-3 см, а также участок межреберной мышцы после ее перевязки дистальнее и центральнее места иссечения. Внутреннюю грудную артерию и вену отводят в сторону грудины.



Обнажают переднее средостение и переходную складку плевры. Плевру отводят в латеральном направлении. При необходимости вскрывают плевральную полость.

Справа под плечеголовной веной и верхней полой веной можно видеть восходящую дугу аорты, перикард. Латеральнее находится правый главный бронх и окружающие его лимфоузлы. Слева в районе дуги аорты определяются конгломераты парааортальных лимфоузлов. При опухоли вилочковой железы, ее границы доступны с обеих сторон. Доступна также паренхима легких с двух сторон для биопсии.



Доступ используется в основном для ревизии и биопсии опухоли средостения, оценки операбельности. При обнаружении операбельной опухоли производят срединную стернотомию, операбельного центрального рака слева - переднюю интеркостальную торакотомию.

Недостаток парастернального доступа - возможность ревизии средостения только с одной стороны.

Тораколапаротомия (комбинированный доступ)

Тораколапаротомия (комбинированный доступ) (рис. 11) показанна при операциях на органах, расположенных в верхней части брюшной полости и под куполом диафрагмы. Наиболее часто она используется при резекциях пищевода, кардиального отдела желудка, вмешательствах на поддиафрагмальной части брюшной аорты. В онкологической практике из этого доступа можно удалить большую опухоль печени, надпочечника или почки, гигантскую селезенку.
Больного укладывают на правый бок с наклоном кзади на 45° левое плечо отводят вправо.


Кожный разрез выполняется в седьмом межреберье и продолжается на животе до белой линии. Лапаротомия может быть выполнена от реберной дуги вниз, трансректально. Реберная дуга рассекается в седьмом межреберье, диафрагма - параллельно грудной стенке на 2 см от нее на протяжении 8-10 см. Важно помнить о возможности паралича диафрагмального нерва.

При закрытии операционной раны диафрагма сшивается узловыми швами, а реберная дуга - проволочным швом.

Недостаток этого доступа - его травматичность и косметический дефект.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов