Клиническая анатомия фасиий грудной стенки и клетчаточных пространств

Видео: Топографическая анатомия передней стенки грудной клетки

Поверхностная фасция в передних отделах груди представлена очень тонким листком, в который ниже ключицы могут быть включены тонкие мышечные пучки подкожной мышцы шеи. В подкожно-жировой клетчатке между листками поверхностной фасции на уровне III-VI ребер расположена молочная железа. Между футляром молочной железы и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, имеется значительный слой клетчатки.

Молочная железа (рис. 8) имеет форму конуса или полушария, основание которого лежит на грудной стенке. Наиболее выступающей ее частью является сосок. Воображаемая прямая, проходящая через соски, образует ось желез, над и под которой молочная железа имеет форму неправильного полушария. Нижний отдел молочной железы более выпуклый по сравнению с верхним. Большая часть молочной железы лежит на фасции большой грудной мышцы, меньшая - на фасции, покрывающей переднюю зубчатую мышцу. Верхняя граница железы определяется в пределах III ребра, нижняя доходит до VI, редко VII ребра (при гиперстеническом виде молочной железы), внутренняя граница - парастернальная линия, наружная - передняя подмышечная линия соответствующей стороны. Внутренним своим краем молочная железа надвигается на грудину. В области края большой грудной мышцы она заходит за переднюю подкрыльцовую складку.


Границы молочной железы могут варьировать, особенно ее верхненаружный отдел. Железистая ткань иногда простирается до самой подмышечной впадины, будучи связанной с телом молочной железы лишь узким перешейком (латеральный «подмышечный» отросток). Отдельные островки ткани молочной железы могут располагаться за пределами ее обычных границ - добавочных молочных желез.

Величина и форма молочных желез зависят от возраста, индивидуальных особенностей и функционального состояния.  В некоторых случаях нижние края молочных желез доходят до реберных дуг, а наружные - до середины подмышечной впадины (гиперстенический вид железы).

Железа имеет четкую границу лишь в дистальном направлении, где отделяется от окружающих тканей подобием тяжа, в то время как кожа связана с основанием полоской соединительной ткани без жировой ткани, образуя интрамаммарную складку. Эта анатомическая особенность имеет большое значение с точки зрения пластической хирургии, поскольку даже при самой неблагоприятной конституции, при самом сильном птозе железы, интрамаммарная складка не меняет своего места. Поэтому при определении места реконструируемой молочной железы она служит важным ориентиром.

Собственная фасция грудной стенки прочно фиксирована к передней поверхности ключицы и грудины, где она частично срастается с сухожильными пучками большой грудной мышцы. Кроме того, собственная фасция плотно связана с большой грудной мышцей соединительнотканными перемычками, которые имеют вид блестящих полосок. .

Глубокий листок собственной фасции груди носит название ключично-реберной фасции. Он представляет собой довольно плотный листок, срастающийся с клювовидным отростком, задней поверхностью ключицы, где образует влагалище для подключичной мышцы, с хрящами верхних четырех ребер. Снаружи фасция срастается с внутренним листком фасциального влагалища дельтовидной мышцы. Ключично-реберная фасция, расщепляясь, образует влагалище для малой грудной мышцы. На уровне нижненаружного края большой грудной мышцы поверхностный и глубокий листки фасции срастаются, ограничивая, таким образом, грудино-мышечное клетчаточное пространство.

Наружный край ключично-реберной фасции на всем протяжении от клювовидного отростка до сухожилия большой грудной мышцы плотно сращен с фасциальным футляром клювоплечевой мышцы. На этом же участке ключично-реберная фасция обычно тесно связана с фасциальным влагалищем подкрыльцового сосудисто-нервного пучка.

Взаимоотношение нижнего края ключично-реберной фасции со смежными образованиями более сложное. Латеральная его часть сращена с сухожилием и верхним краем большой грудной мышцы, а медиальная сливается с поверхностным листком собственной фасции груди и с фасцией передней зубчатой мышцы.

Таким образом, поверхностное субпекторальное (межмышечное) фасциальное клетчаточное пространство ограничено глубоким листком собственной фасции груди и дорсальной поверхностью грудино-реберной части большой грудной мышцы. Задняя его стенка образована клюво-ключично-реберной фасцией и малой грудной мышцей. В медиальном направлении поверхностное субпекторальное пространство распространяется до прикрепления большой грудной мышцы к наружному краю грудины от ключицы до IV ребра. Латерально оно продолжается под ключичную область дельтовидной мышцы. Внизу поверхностное субпекторальное пространство продолжается в сухожильно-мышечный карман большой грудной мышцы, образующийся в результате поворачивания ее брюшной части под грудино-реберную часть.

Под малой грудной мышцей и глубоким листком ключично-грудной фасции расположено глубокое субпекторальное клетчаточное пространство.

На дорсальной поверхности грудной стенки мышцы расположены в два слоя. В поверхностном слое лежат широчайшая мышца спины и трапециевидная мышца. Первая начинается на грудной клетке от трех последних ребер, от остистых отростков нижних грудных, а также от всех поясничных позвонков и от гребня подвздошной кости. Прикрепляется широчайшая мышца спины к малому бугорку плечевой кости. В кровоснабжении и иннервации этого мускула принимают участие грудоспинная артерия, одноименный нерв и мышечно-кожные ветви от межреберных и поясничных артерий и нервов.



В раннем детском возрасте степень выраженности этих сосудов примерно одинакова. Позже основным источником кровоснабжения широчайшей мышцы спины служит грудоспинная артерия, а иннервации - грудоспинной нерв.

Следовательно, питающая ножка трансплантата из этой мышцы должна быть обращена только в сторону малого бугорка плечевой кости. Сосудисто-нервные «ворота» широчайшей мышцы спины расположены в верхней трети ее латерального отдела.

Топография элементов сосудисто-нервного пучка у ворот мышцы выглядит следующим образом: наиболее поверхностно лежит вена, позади от нее, внутри - нерв и еще глубже - артерия. Ветвления сосудов и нервов в толще широчайшей мышцы спины происходят по магистральному типу.

Трапециевидная мышца своим началом простирается от верхней выйной линии до X грудного позвонка и прикрепляется к ости лопатки и акромиальному отростку. Далее следует группа мышц, тесно связанных с лопаткой: надостная, подостная, большая и малая круглые и ромбовидная мышцы. Последняя прикрывает собой верхнюю зубчатую мышцу. Впереди лопатки располагается подлопаточная мышца, выстилающая одноименную ямку.

Между грудной стенкой и передней поверхностью подлопаточной мышцы находится щель, которая делится проходящей здесь передней зубчатой мышцей на две - переднюю и заднюю. Передняя предлопаточная щель расположена между передней зубчатой мышцей и фасцией, покрывающей ребра и межреберные мышцы. Щель относительно замкнута и при гнойновоспалительных процессах в ней может скапливаться гной. Задняя предлопаточная щель находится между подлопаточной и передней зубчатой мышцей. Клетчатка, заполняющая это пространство, переходит в клетчатку подмышечной ямки.

Листок собственной фасции, покрывающей наружные поверхности межреберной мышцы, хорошо выражен на протяжении от позвоночника до хрящевых отделов ребер. Фасция переходит с наружной поверхности вышележащего ребра на верхний край нижележащего, прочно срастаясь с надкостницей. Внутренняя поверхность наружных межреберных мышц покрыта очень тонкой фасцией. Такое же строение имеет листок собственной фасции, покрывающий внутренние межреберные мышцы. Причем, фасция, покрывающая внутренние межреберные мышцы со стороны грудной полости, у позвоночника сливается с внутренними межреберными связками. В пределах каждого межреберья можно выделить две мышечно-фасциальные щели: поверхностную и глубокую, а также одно клетчаточное пространство.



Поверхностная фасциально-мышечная щель заходит за пределы соответствующего межреберья на наружную поверхность вышележащего ребра. В связи с этим при переломах ребер гематома распространяется на наружную поверхность вышележащего ребра (неповрежденного). Глубокая фасциально-клетчаточная щель также доходит до внутренней поверхности соседних ребер. Гематома межреберьев, локализующаяся в этой щели, будет распространяться на внутреннюю поверхность ребер, расположенных выше и ниже поврежденного ребра.

Следует учитывать и еще одну особенность строения фасциального футляра межреберьев (рис. 9). Фасциальное влагалище межреберных сосудов прямо связано с надкостницей ребер от их углов до средней подмышечной линии. В связи с этим возникают трудности при остановке кровотечения из межреберных сосудов.


Внутригрудная фасция имеет наиболее прочное строение на задней и передней стенке грудной клетки, а также в области верхней апертуры. Здесь она непрочно сращена с куполом плевры и укреплена реберно-плевральными и позвоночно-плевральными связками. На всем протяжении задней стенки грудной клетки внутригрудная фасция образует футляры для расположенных здесь органов, а также сосудисто-нервных пучков. Между позвоночником, покрывающим его изнутри листком собственной фасции и внутригрудной фасцией имеется предпозвоночное клетчаточное пространство грудной клетки.

Кроме того, от внутригрудной фасции на этом уровне отходят сагиттальные отроги, которые фиксируют задние реберносредостенные плевральные синусы к задней стенке грудной клетки. Постепенно истончаясь по направлению к задней подмышечной линии, внутригрудная фасция превращается в слой рыхлой клетчатки, посредством которой реберная плевра довольно прочно сращена с внутренней поверхностью реберных хрящей. В области нижней апертуры грудной клетки внутригрудная фасция прилежит к диафрагме. В области ее отверстий она прямо сращена с фасциальными футлярами проходящих здесь образований.

Клетчаточные пространства грудной полости следует подразделять на пристеночные, передние и задние медиастинальные. В пристеночной клетчатке следует различать четыре области. Первая область верхних ребер и купола плевры отличается наличием значительного слоя рыхлой клетчатки, которая позволяет свободно отслаивать плевру от внутригрудной фасции. Вторая область располагается на 5-6 см слева и справа от позвоночника, третья - вниз от IV ребра до диафрагмы и кпереди до места перехода ребер в реберные хрящи. Здесь клетчатка развита слабо, поэтому париетальная плевра с трудом отслаивается от внутригрудной фасции. Четвертая область - область реберных хрящей.

Она имеет значительный слой клетчатки только вверху до III ребра, а по направлению вниз исчезает. Здесь париетальная плевра прочно сращена с фасциальным футляром поперечной мышцы грудной клетки. Расположенная спереди от предпозвоночной фасции пристеночная клетчатка хорошо выражена и вмещает большое количество экссудата. Ее широкое распространение до подмышечных линий (как было уже отмечено) имеет большое практическое значение для осуществления внеплевральных доступов к органам. Кроме того, данное клетчаточное пространство может быть связано с забрюшинным пространством при слабом развитии диафрагмальной фасции и мышечных частей диафрагмы.

Как уже было отмечено, от внутригрудной фасции отходит ряд отрогов для образования фасциальных футляров внутренних органов. Так, в верхнем отделе грудной полости расположен фасциальный футляр вилочковой железы, который тонкими отрогами связан с перикардом, медиастинальной плеврой и фасциальными влагалищами крупных сосудов. Фасциальный футляр вилочковой железы занимает верхнее межплевральное поле.

Нижнее межплевральное поле, расположенное книзу от IV ребра, варьирует в своих размерах и зависит от величины сердца. В пределах этого поля передняя стенка перикарда прилежит к внутригрудной фасции, покрывающей грудину.

Между фасцией и перикардом образуются отроги -связки перикарда. Причем верхняя грудино-перикардиальная связка тянется от фасции задней поверхности рукоятки грудины на уровне II ребра к перикарду. Нижняя грудино-перикардиальная связка идет от основания мечевидного отростка вверх к перикарду.

Касаясь строения рыхлой клетчатки межплевральных полей, следует отметить, что она заходит в щель между перикардом и медиастинальной плеврой лишь на небольшом расстоянии от передних переходных складок плевры. В связи с этим отделить перикард от позадигрудинного отдела внутригрудной фасции и медиастинальной плевры можно лишь на этом уровне. По направлению назад разделение медиастинальной плевры и перикарда чрезвычайно затруднено.

Кнаружи от фасциальных футляров крупных сосудов находится жировая клетчатка переднего средостения, которая сопровождает эти сосуды в корень легкого. Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство. Нижнюю границу его образуют фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого.

Ниже от обоих бронхов расположена фасциально-клетчаточная щель. Из претрахеального клетчаточного пространства экссудат не может распространяться в клетчатку, отделяющую заднюю стенку перикарда от передней стенки пищевода.

Большое практическое значение имеет и тот факт, что клетчатки средостения разделены фасциальными отрогами, идущими от передней связки позвоночника к задней поверхности пищевода и аорты, на верхний и нижний ее отделы.

Фасциально-клетчаточный аппарат корня легкого представлен фасциальным футляром легочных сосудов, бронхов, лимфатических узлов и нервных сплетений, окруженных листками висцеральной плевры. С передней и задней поверхности корня легкого плевральные листки спускаются вниз и прикрепляются к диафрагмальной фасции на границе мышечной и сухожильной части диафрагмы. Сформированные таким образом легочные связки заполняют все щелевидное пространство от корня легкого до диафрагмы и натянуты между внутренним краем нижней доли легкого и средостением.

Клетчатка переднего средостения не переходит в заднее средостение, так как они отделены друг от друга хорошо выраженными фасциальными образованиями. Клетчаточные пространства заднего средостения, имеют следующие особенности строения. Так, околопищеводное клетчаточное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночником и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-X грудных позвонков. Описанные выше боковые глоточно-позвоночные фасциальные отроги, которые отделяют заглоточное пространство от бокового окологлоточного пространства, продолжаются и в грудную полость. Здесь они прикрепляются слева к фасциальному футляру аорты, а справа - к предпозвоночной фасции.

В результате таких взаимоотношений фасциальных листков и органов грудной полости щель между передней стенкой пищевода и задней стенкой трахеи оказывается замкнутой. В связи с этим экссудат позадипищеводного клетчаточного пространства в эту щель не проникает, так же как и с задней стенки пищевода на его переднюю стенку. Как правило, при наличии воспалительного процесса в позадипищеводной клетчатке гной не достигает пищеводного отверстия в диафрагме.

В грудной полости свои фасциальные футляры имеют нисходящий отдел аорты, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, большие чревные нервы, симпатический ствол. Эти сосудисто-нервные образования также окружены клетчаткой. Причем наибольшее количество клетчатки встречается вокруг лимфатического протока и непарной вены.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов