Хирургические доступы к внутренним органам через грудную стенку

Видео: Грыжа живота - хирургическое лечение в клинике Гарвис

Общая характеристика и история совершенствования оперативных доступов в торакальной хирургии

Модернизация и совершенствование хирургического инструментария, наличие мощных локальных источников света расширили возможности традиционных оперативных доступов в торакальной хирургии.

Главным требованием доступа в торакальной хирургии является анатомическая доступность к органу и возможность безопасно осуществить все этапы операции.

На заре торакальной хирургии вскрытие плевральной полости было существенной проблемой. При торакотомии больные погибали от пневмоторакса из-за разницы атмосферного давления и субатмосферного внутри плевральной полости.

В 1904 г. у Sauerbruch предложил специальную камеру-операционную, куда помещали больного по шею. В камере создавали давление на 10-12 мм рт. ст. ниже атмосферного. В этом случае легкие не спадались.

В 1909 г. Meltz предложил проводить интратрахеальную инсуффляцию через трубку, установленную в трахее. В нашей стране интратрахеальный наркоз с применением интубации был впервые произведен в 1912 г. в клинике проф. Мыш.

Основные принципы торакальных доступов были сформулированы Н.Н. Бурденко в 1935 г.: анатомическая доступность, техническая возможность и физиологическая дозволенность. До настоящего времени актуальна теория доступа, разработанная А.Н. Бакулевым.



Эта теория подробно описана в работе А.Ю. Созон-Ярошевича в 1954 г. «Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам». Он предложил критерии оценки качеств того или иного доступа: направление оси операционного действия, глубина раны, угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия к плоскости раны, зона доступности.

Основные принципы выбора оперативного доступа на грудной стенке

При выборе оперативного доступа хирургу необходимо представлять характер и объем предполагаемого оперативного вмешательства. Также необходимо выбрать кратчайшей путь к оперируемому объекту без нарушения жизненно важных анатомических структур. Важно создать достаточную освещенность в операционной ране. Доступ должен позволять надежно осмотреть оперируемый орган, обеспечить подход к магистральным сосудам и другим важным образованиям (корень легкого, главные бронхи и т.д.). В то же время надо стремиться к щадящему отношению к тканям грудной стенки. Важно учитывать и косметический аспект. У женщин необходимо стремиться к сохранению целостности ткани молочной железы.

Наряду с этим при выборе доступа необходимо учитывать особенности клиники заболевания. Это имеет значение при нарушении дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также при наличии обильного отделения гнойной мокроты.



При операции, производимой по поводу гнойного поражения легкого (бронхоэктазы, абсцесс, легочное кровотечение и др.), целесообразнее использовать задний доступ, при котором больного укладывают на живот. При наличии выраженных расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы предпочтителен переднебоковой доступ. При больших опухолях должна быть предусмотрена возможность расширения доступа.

При одноэтапных операциях необходимо учитывать удобство параллельно работающей бригады и последствия при заживлении операционных ран.

Благодаря современным методам диагностики во многих случаях хирург уже до операции имеет четкое представление о локализации патологического процесса. Это дает возможность грамотно планировать оперативный доступ и, в частности, выполнять ряд торакальных операций торакоскопически или в видеоассистированном варианте.

Применение современных анестетиков и релаксантов позволяет проводить торакальные операции без лимита времени и надежно обеспечивает глубину анестезии. Двухпросветные интубационные трубки дают возможность выключать из дыхания оперируемое легкое, а подбор режима вентиляции и газового состава дыхательной смеси позволяет избежать дыхательных расстройств во время операции в любом положении больного на операционном столе. Все это позволило, в частности, одномоментно оперировать оба легких при двухстороннем поражении.

Виды оперативных доступов при операциях на органах грудной клетки

Условно в торакальной хирургии можно выделить три вида доступов: торакальные, внеторакальные и комбинированные.
Торакальные доступы предусматривают проникновение к органам через грудную стенку. Внеторакальные доступы осуществляются, минуя реберный каркас. Комбинированные доступы - это сочетание торакотомии с другими доступами.

Торакальные доступы в свою очередь делятся на стандартную торакотомию (стернотомию), видеоэндоторакальное вмешательство и на миниторакотомию с видеоторакоскопической ассистенцией (видеоассистированные операции).

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов