Опухоли надпочечников. Осложнения операций

Операции на надпочечниках с использованием открытых и закрытых (эндовидеохирургических) доступов нередко сопровождает развитие интра- или послеоперационных осложнений, что обусловлено недостатками различных оперативных доступов, характером основного заболевания, особенностью эндокринных нарушений, размером опухоли надпочечника и её малигнизацией, сопутствующей патологией и выраженностью ожирения.

Интраоперационные осложнения при открытых операциях на надпочечниках

Среди осложнений, развивающихся во время открытых операций, преобладают кровотечения из повреждённой центральной вены надпочечника или нижней полой вены, частота которых составляет не менее 10%. Обычно они возникают при удалении опухоли надпочечника, размеры которой превышают 5 см. Наиболее часто подобное осложнение возникает во время операции на правом надпочечнике при поясничном доступе. Развитие этих кровотечений обусловлено неудовлетворительными параметрами этих доступов: глубоким расположением надпочечника, острым углом наклона оси операционного действия, ограничивающим визуализацию области операции. Устранить кровотечение из повреждённых сосудов удаётся с помощью краевого сосудистого зажима, а затем сосудистого шва.

При операциях на левом надпочечнике кровотечения преимущественно отмечают в результате повреждения селезёнки (2,8% больных), реже из центральной вены надпочечника, декапсулированной почки и ложа удалённого надпочечника. Эти интраоперационные осложнения чаще наблюдают при абдоминальном доступе, который нередко применяют при больших опухолях надпочечников с подозрением на злокачественный рост с целью выполнения лимфодиссекции. Развитие этих осложнений обусловлено травматичностью и трудностью выполнения абдоминального доступа к левому надпочечнику вследствие особенностей его анатомического расположения.

Манипуляции в глубине операционной раны под острым углом наклона оси операционного действия, как при абдоминальных, так и поясничных доступах к левому надпочечнику, нередко приводят к повреждению хвоста поджелудочной железы (до 2,8% случаев) с последующим развитием острого панкреатита.

Выполнение поясничных доступов, особенно к правому надпочечнику, сопряжено с риском повреждения рёберно-диафрагмального синуса и развитием пневмоторакса в 13% случаев. Для устранения этого осложнения бывает достаточно ушивания плевры во время полного расправления лёгкого на вдохе.

Профилактику и снижение частоты развития перечисленных интраоперационных осложнений достигают применением наиболее рациональных открытых доступов с большим углом наклона оси операционного действия, небольшой глубиной раны, хорошей визуализацией области операции, отсутствием необходимости в мобилизации соседних органов. Такими параметрами обладают трансторакальные доступы (преимущественно торакофренотомия в десятом межреберье), которые обеспечивают оптимальные условия для удаления опухоли надпочечника размером более 5 см независимо от её гормональной активности.

Послеоперационные осложнения при открытых операциях на надпочечниках

Чаще всего послеоперационные осложнения отмечают у больных, перенесших адреналэктомию абдоминальными и поясничными доступами. Частота инфекционно-гнойных осложнений достигает 14%, лёгочных - 13%. Среди инфекционно-гнойных осложнений преобладают нагноения операционной раны, а среди лёгочных осложнений - реактивные плевриты.

При анализе различных причин инфекционно-гнойных осложнений обращает на себя внимание то, что инфицирование и нагноение раны наблюдают преимущественно у тучных больных с синдромом Иценко-Кушинга, оперированных на фоне стероидного диабета. Это чаще отмечают при адреналэктомии абдоминальными и поясничными доступами, когда угол наклона оси операционного действия слишком острый, что обусловливает повышенную травматизацию тканей. Реже нагноение операционной раны отмечают при трансторакальных доступах к надпочечникам.

Лёгочные осложнения (реактивный плеврит, гиповентиляционная пневмония, пневмоторакс) в послеоперационном периоде чаще развиваются у больных при проведении адреналэктомии через плевральную полость, и реже - через поясничную область и брюшную полость. Развитие реактивного плеврита обусловлено экссудацией плевры вследствие операционной травмы. Это подтверждает то, что реактивный плеврит преимущественно встречают после торакофренотомии и люмботомии. Развитие гиповентиляционной пневмонии у больных - результат недостаточной дыхательной терапии в послеоперационном периоде.



Следует отметить, что в послеоперационном периоде после люмботомии и торакофренотомии в 1,7% наблюдений возможно развитие пневмоторакса. Причиной пневмоторакса после люмботомии бывает незамеченное повреждение плеврального синуса во время операции. Развитие пневмоторакса после торакофренотомии обычно связано с нарушением техники удаления дренажа из плевральной полости.

Развитие после адреналэктомии инфекционно-гнойных осложнений реже всего отмечают при торакофренотомии. Развития лёгочных осложнений после адреналэктомии через торакофренотомию в десятом межреберье можно избежать путём проведения комплексной профилактической программы.

Снижение частоты осложнений во время и после адреналэктомии можно и нужно добиваться не только путём совершенствования технологий открытых методов оперативного вмешательства, но в значительной степени путём внедрения в клиническую практику малоинвазивных и, прежде всего, эндовидеохирургических способов адреналэктомии, а также их совершенствования.

Осложнения эндовидеохирургических адреналэктомии

При левосторонней лапароскопической адреналэктомии отмечают как интраоперационные, так и послеоперационные осложнения, при правосторонней - преимущественно послеоперационные. Развитие осложнений обычно обусловлено техническими трудностями при мобилизации левого надпочечника вблизи селезёнки, поджелудочной железы, толстой кишки, что в ряде случаев может привести к их повреждению с последующим риском развития послеоперационных осложнений.

Во время левосторонней лапароскопической адреналэктомии при трудностях мобилизации опухоли в зоне хвоста поджелудочной железы или при отведении её кверху существует опасность повреждения ветвей селезёночной вены с развитием интенсивного венозного кровотечения. Если при проведении постоянного осушения операционного поля и чёткой визуализацией источника кровотечения его остановка путём клипирования повреждённых сосудов не удаётся, то показаны лапаротомия и спленэктомия.

Опыт лапароскопических адреналэктомии свидетельствует о возможности удаления опухоли надпочечника размером до 8 см. Вместе с тем у тучных пациентов, особенно при проведении левосторонней лапароскопической адреналэктомии, технические трудности во время удаления опухолей таких размеров существенно возрастают. Удаление опухоли надпочечника размером более 8 см усложняет технику лапароскопического вмешательства, особенно при удалении феохромоцитомы. Возможность предварительного клипирования центральной вены надпочечника до начала мобилизации феохромоцитомы такого большого размера затруднена, что не исключает выброса катехоламинов в кровь и развития значимых колебаний центральной гемодинамики с развитием сосудистых осложнений в 6,5% случаев. Поэтому особое значение приобретает профилактика гемодинамических нарушений в период предоперационной подготовки, направленная на предупреждение гемодинамических осложнений путём блокирования &alpha-₁- рецепторов резистивных сосудов.

Следует подчеркнуть, что излишняя травматизация, чрезмерное использование электрокоагуляции в области паранефральной клетчатки и хвоста поджелудочной железы, особенно у тучных больных, приводят зачастую к развитию местных инфекционно-гнойных осложнений в послеоперационном периоде в 4,6% случаев. Длительный поиск надпочечника при левосторонней лапароскопической адреналэктомии в паранефральной клетчатке может привести к травмированию поджелудочной железы с последующим развитием очагового панкреонекроза. Поэтому при затруднённом лапароскопическом доступе к левому надпочечнику или длительном его поиске целесообразен ранний переход на открытое вмешательство.

При лапароскопическом доступе к левому надпочечнику во время мобилизации селезёночного изгиба ободочной кишки существует опасность её коагуляционного повреждения с краевым некрозом. Такое нераспознанное осложнение чревато развитием калового перитонита или формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

Несмотря на минимальное кровотечение из мелких сосудов ложа удалённого надпочечника во время вмешательства, в послеоперационном периоде существует риск формирования забрюшинных гематом, а при неадекватном дренировании - и их нагноения. Недостаточное функционирование дренажа вследствие закупоривания его просвета кровяными сгустками уже в первые сутки после операции может привести к отсутствию отделяемого по нему. Это может послужить поводом к удалению дренажа. Оставшаяся недренированная гематома в случае присоединения инфекции может привести к её нагноению и формированию поддиафрагмального абсцесса.

Профилактика формирования забрюшинных гематом после лапароскопической адреналэктомии заключается в дренировании во время операции ложа удалённого надпочечника двухпросветным полихлорвиниловым дренажом. Обязательно промывание дренажа раствором антисептика в первые сутки после операции с сохранением его в течение 5-6 сут.

Послеоперационную пневмонию и плеврит отмечают преимущественно у тех больных, у которых развиваются инфекционно-гнойные осложнения операционной раны и ложа удалённого надпочечника.

В случае нарушения техники ретроперитонеоскопической адреналэктомии, особенно при низком расположении рёберно-диафрагмального синуса, существует опасность его повреждения с развитием закрытого пневмоторакса в 3,5% случаев. Это осложнение легкоустранимо путём дренирования плевральной полости во втором межреберье.

Показанием к конверсии при эндовидеохирургических вмешательствах следует считать выявленные интраоперационные признаки злокачественного роста опухоли надпочечника с прорастанием капсулы или особенности её анатомического расположения, затрудняющие мобилизацию, а также возникшие осложнения, устранить которые с помощью эндовидеохирургической техники не удаётся.

Адекватная предоперационная подготовка и выбор оптимального варианта оперативного вмешательства (открытая или эндовидеохирургическая адреналэктомия) позволяют снизить летальность до 1,5%.

Н.А. Майстренко