Опухоли надпочечников. Реабилитация больных и отдалённые результаты адреналэктомии

Реабилитация больных в послеоперационном периоде направлена на восстановление основных показателей гомеостаза. Отдалённые результаты после удаления гормонально-активных доброкачественных опухолей надпочечников оценивают по регрессу у пациентов патологических нарушений, вызванных гиперпродукцией глюкокортикоидов и катехоламинов и повышению качества жизни. Результаты адреналэктомии по поводу рака коры надпочечника определяют по 5-летней выживаемости.

Первичный гиперальдостеронизм

После удаления альдостеромы при первичном гиперальдостеронизме обычно нет необходимости в специальной заместительной терапии минерало- или глюкокортикоидами, поскольку опухоль, как правило, располагается с одной стороны, а функция здорового надпочечника, как правило, не страдает.

Послеоперационная реабилитация больных требует в основном продолжения коррекции гипокалиемии и нарушений кислотно-основного состояния. После получения результатов морфологического исследования удалённых тканей решают вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Если результаты исследования подтверждают наличие автономной альдостерон-секретирующей аденомы, то какой-либо специфической терапии не требуется. К моменту выписки из стационара, как правило, достигают нормализации уровня калия и альдостерона в крови пациента, снижают АД, у больных проходят почечные и нейромышечные нарушения. Пациент нуждается в динамическом наблюдении с контролем уровня электролитов, альдостерона и активности ренина каждые 3 мес в течение первого года и 2 раза в год в последующие 5-10 лет.

Отдалённые результаты лечения первичного гиперальдостеронизма во многом определяют длительность заболевания, тяжесть гипертензии и нефропатии, характер опухолевого процесса или гиперплазии в надпочечниках. Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение позволяет добиться выздоровления в 60-70% наблюдений при достоверно верифицированной альдостерон-продуцирующей аденоме. У остальных больных сохраняются отдельные нарушения, как правило, артериальная гипертензия, которая легче поддаётся коррекции обычными гипотензивными препаратами. Специально проведённые исследования показали, что в отдалённые сроки после удаления альдостеромы гипертензия обычно связана с недостаточностью депрессорной системы, в частности простагландина Е₂.

Синдром Иценко-Кушинга

Реабилитацию больных, оперированных по поводу кортизол-продуцирующей аденомы при синдроме Иценко-Кушинга, начинают с профилактики острой над- почечниковой недостаточности на операционном столе сразу после пережатия (лигирования, клипирования) центральной вены надпочечника. Она заключается во внутривенном введении 100 мг гидрокортизона с заместительной целью. Если АД стабилизируется, то гормональную терапию продолжают уже после помещения больного в палату интенсивной терапии по следующей схеме: до истечения первых суток назначают 300 мг гидрокортизона в виде непрерывной инфузии с помощью инфузионного насоса. В течение последующих 24 ч тоже равномерно вводят ещё 300 мг. На третьи сутки дозу препарата уменьшают до 200 мг. С четвёртых суток переходят на пероральный приём кортизона-ацетата по 50 мг 4 раза в сутки, а с пятых - по 50 мг 3 раза в сутки. Далее назначение гормонов осуществляют с учётом стабильности гемодинамики. Подобное непрерывное внутривенное введение водорастворимого гидрокортизона в ранние сроки после адреналэктомии, устраняющей эндогенный гиперкортизолизм, служит методом выбора для профилактики и лечения острой надпочечниковой недостаточности.

Все больные в течение первых трёх суток после операции, устраняющей эндогенный гиперкортицизм, нуждаются в постоянном мониторировании АД, ЧСС, центрального венозного давления (ЦВД), ЭКГ и содержания электролитов в плазме крови. В ходе анестезии и в послеоперационном периоде необходимо также контролировать уровень глюкозы крови.



При полном устранении эндогенного гиперкортицизма уже в первые месяцы после операции отмечают регресс клинических проявлений заболевания. Уменьшаются или исчезают кожно-трофические изменения. Атрофические полосы бледнеют, исчезает волосяной покров на лице у женщин и в то же время улучшается рост волос на голове. У большинства больных уже через год после операции уменьшается масса тела, наступает нормализация уровня гликемии, исчезает глюкозурия, стабилизируется АД и восстанавливается работоспособность. В отдалённые сроки после устранения эндогенного гиперкортицизма у большинства больных полного восстановления костной ткани не наступает.

Хроническая надпочечниковая недостаточность неминуемо развивается у больных вследствие тотальной двусторонней адреналэктомии, предпринятой в качестве единственного метода лечения синдрома Иценко-Кушинга. Также при этом в 10-12% случаев существует риск развития гипофизарных аденом и гиперпигментации - синдрома Нельсона. Выделение в таких случаях группы риска развития синдрома Нельсона позволяет предупредить его развитие медикаментозным и/или лучевым воздействием на гипофиз.

Основной метод коррекции послеоперационного гипокортицизма - пероральный приём гидрокортизона или преднизолона. В то же время пероральная заместительная гормональная терапия не всегда позволяет адекватно компенсировать гормональный дефицит, особенно при стрессовых ситуациях и заболеваниях, когда риск усугубления хронической надпочечниковой недостаточности особенно велик. Указанные трудности, возникающие при лечении хронической надпочечниковой недостаточности, можно разрешить поиском и применением новых альтернативных методов, в частности трансплантацией надпочечниковой ткани.

Хромаффинома

Послеоперационная реабилитация больных после удаления хромаффиномы заключается в контроле состояния сердечно-сосудистой системы. Следует учитывать, что в большинстве случаев наблюдают достаточно резкое снижение ударного объёма сердца, обусловленное относительно низким уровнем циркулирующих катехоламинов. Даже в ситуациях, когда клинически нет явных признаков недостаточности кровообращения, ЦВД бывает значительно повышено (до 25-30 см вод.ст.). В таких случаях рекомендуют продолжать инфузию допамина (3-8 мкг/кг в минуту) и небольших доз нитроглицерина (30-50 мкг/мин) в течение от нескольких часов до 1-2 сут, избегая резких перепадов АД и ЧСС. В последующем подключают сердечные гликозиды и другие препараты, улучшающие сократительную способность миокарда. Мониторинг гемодинамики и газообмена, осуществлявшийся в операционной, проводят до полной стабилизации состояния больного.

Особое внимание следует уделить своевременной диагностике надпочечниковой недостаточности. Косвенными признаками её служат сохраняющаяся тенденция к гипотонии, несмотря на проводимую инфузионную терапию, выявление при исследовании центральной гемодинамики стойкого снижения системного артериального тонуса, сонливость и адинамия. При проведении дифференциальной диагностики между надпочечниковой недостаточностью и усугублением сердечной недостаточности существенную помощь оказывает интегральная реография тела. Расчёт показателя острой надпочечниковой недостаточности и соответствующую коррекцию заместительной терапии проводят так же, как после устранения эндогенного гиперкортизолизма.

Феохромоцитома

Отдалённые результаты оперативного лечения феохромоцитомы в целом следует признать хорошими. Однако полное выздоровление наступает далеко не у всех больных. Почти у половины из них сохраняется тенденция к тахикардии, особенно при физической нагрузке. Более чем у половины больных имеет место транзиторная или постоянная артериальная гипертензия. Иногда АД достигает высоких цифр, что приводит к нарушению мозгового кровообращения через много лет после удаления феохромоцитомы. Причины артериальной гипертензии, выявляемой в разные сроки после операции, не вполне ясны до настоящего времени. У отдельных больных повышение АД бывает связано с нарушениями в различных звеньях эндокринной системы, участвующих в регуляции сосудистого тонуса.

Если у больного с феохромоцитомой отдалённые метастазы не возникают, то прогноз благоприятный даже в тех случаях, когда при гистологическом исследовании выявляют все общепринятые в онкологии признаки злокачественного роста, включая ангиоинвазию и прорастание капсулы. При наличии метастазов прогноз неблагоприятный. Как правило, продолжительность жизни таких больных составляет около одного года.

Больные после удаления феохромоцитомы должны быть на диспансерном учёте практически в течение всей жизни. Такую необходимость определяют сохранение артериальной гипертензии или возможность возникновения её в разные сроки после оперативного вмешательства.

Рак надпочечника

Результаты хирургического лечения рака надпочечника на поздних стадиях (III и IV) неутешительны даже в случаях расширенной или комбинированной адреналэктомии. Средняя послеоперационная выживаемость у пациентов с IV стадией заболевания составляет менее 3 мес, а однолетняя - лишь 10%. Наличие отдалённых метастазов адренокортикального рака у пожилых пациентов служит противопоказанием к операции, у молодых пациентов одиночный метастаз не должен быть противопоказанием к операции. Дооперационная химиотерапия митотаном (8-12 г/сут) показана в 2 случаях: при наличии отдалённых метастазов и выраженной гиперкортизолемии. Курс лечения продолжается в среднем 2 месяца. Используют также производные кетоконазола 400 мг/сут.

Наиболее важный фактор, влияющий на прогноз, - стадия опухоли. При I и II стадиях 5-летняя выживаемость отмечена в 55%, при III - в 24% случаев и при IV - не отмечена вовсе. У пациентов моложе 35 лет с гормонально-неактивным адренокортикальным раком надпочечника или с опухолями, которые выделяли андрогены, отмечена несколько большая выживаемость. Расширение объёма операции выполнением нефрэктомии и лимфаденэктомии не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни.

Н.А. Майстренко