Надпочечниковая гипертензия

Видео: Заболевания коры надпочечников и эндокринн

Надпочечниковая гипертензия обусловлена диффузной или диффузно-узловой гиперплазией надпочечника и его опухолями. Среди опухолей надпочечника наиболее часто встречаются: феохромоцитома, альдостерома, смешанные опухоли коры надпочечников, кортикостерома. Все эти виды опухолей могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.

Феохромоцитома

Это опухоль нейроэктодермального происхождения из хромаффинной ткани, продуцирующая катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин). Наиболее часто развивается из мозгового слоя надпочечника (в 90% случаев). В 10% обнаруживают феохромоцитому (параганглиому) вне надпочечниковой локализации (чаще в симпатических парааортальных ганглиях, мочевом пузыре, заднем средостении).

Опухоль может быть доброкачественной и злокачественной, чаще локализуется в правом надпочечнике. Описаны случаи двухсторонней локализации опухоли. Имеются сообщения о семейном характере феохромоцитомы. Хромаффинные опухоли встречаются у 0,5—1% больных артериальной гипертензией (Зографски С, 1977).

В патогенезе расстройств, развивающихся у больных феохромоцитомой, основное значение имеет гиперсекреция катехоламинов и периодический залповый выброс их в системный кровоток.

Уровень катехоламинов во время криза, в особенности норадреналина, в десятки раз превышает норму, и их избыток вызывает возбуждение альфа- и бета-адренорецепторов, что приводит к выраженному спазму на уровне артериол и резкому повышению общего периферического сопротивления, вследствие чего повышается как систолическое, так и диастолическое артериальное давление.

Клиническая картина. Кардинальным симптомом феохромоцитомы является артериальная гипертензия, течение которой может быть трех типов — стабильной, пароксизмальной (кризовой) и смешанной, в связи с чем и выделяют соответствующие типы клинического течения болезни. При пароксизмальной форме отмечаются гипертонические кризы с повышением АД до 250— 300 мм Нд и выше.

Внезапное повышение АД сопровождается резкими головными болями, сердцебиением, страхом смерти, ознобом, повышением температуры тела, потливостью. Нередко отмечаются одышка, боли в поясничной области, в животе, за грудиной. Могут наблюдаться тошнота и рвота. Продолжительность криза от нескольких минут до нескольких часов.

Для катехоламинового криза характерны гиперлейкоцитоз, гипергликемия и глюкозурия. Вне криза АД нормальное и больные жалоб не предъявляют. Подобное течение заболевания отмечают примерно у 1/3 больных.



При стабильной форме артериальной гипергензии отмечается стойкое повышение АД без кризов. Она наблюдается редко — примерно у 1—2% больных феохромоцитомой. При смешанной форме катехоламиновые кризы наблюдаются на фоне повышенного АД (160/100—180/120 мм Нд).

В зависимости от того, продукция какого гормона превалирует, клиника может отличаться. При преобладании в опухоли адреналина отмечается повышение больше систолического АД, тахикардия, озноб, гипергликемия, повышение основного обмена. При преобладании норадреналина больше повышается диастолическое АД, наблюдается брадикардия, приступы стенокардии.

Некупированный катехоламиновый криз может привести к летальному исходу, причиной которого становятся острая сердечная недостаточность, отек легких, кровоизлияние в головной мозг. Катехоламиновый криз можно купировать альфа-адреноблокаторами, в частности, внутривенное введение 10 мг режитина может в течение нескольких минут купировать симптомы катехоламинового криза.



Кстати, это можно использовать в качестве функционального теста в диагностике феохромоцитомы.

Диагностика. Ведущая роль в установлении диагноза феохромоцитомы, наряду с клинической картиной, принадлежит исследованию концентрации катехоламинов в моче (суточной или собранной после криза). Гиперпродукция норадреналина и повышение экскреции этого гормона с мочой при нормальной концентрации адреналина характерны для вненадпочечниковои локализации опухоли (параганлиомы).

Одновременное повышение концентрации обоих гормонов в моче более характерно для надпочечниковой локализации опухоли. На практике довольно часто используют определение концентрации ванилил-миндальной кислоты в моче. Эта кислота представляет собой метаболит обоих гормонов, и ее концентрация в моче в несколько десятков раз превышает концентрацию адреналина и норадреналина.

Для феохромоцитомы характерно значительное увеличение концентрации ванилил-миндальной кислоты в моче. Учитывая большие размеры опухоли, их легко можно выявить при УЗИ и КТ.

Лечение. При феохромоцитоме единственным методом лечения является хирургический — удаление надпочечника вместе с гормонально-активной опухолью — адреналэктомия.

Хирургическое удаление опухоли следует проводить как можно раньше и максимально радикально, т.к. она нередко претерпевает злокачественное перерождение. Доступом выбора для адреналэктомии является торакофренолюмботомия по 10-му межреберью. Особая ответственность при выполнении операции по поводу феохромоцитомы лежит на анестезиологе.

На этапе выделения опухоли возможен залповый выброс катехоламинов и гипертонический криз с повышением артериального давления до чрезвычайно высоких цифр, что чревато развитием жизнеугрожающих осложнений — мозгового инсульта и инфаркта миокарда.

Во избежание этого необходима постоянная инфузия режитина для поддержания оптимального АД, начиная с вводного наркоза до момента перевязки центральной вены надпочечника.

Как только перевязана надпочечниковая вена, инфузия режитина прекращается и начинается струйная инфузия полиглюкина и плазмы для предотвращения коллапса, который может развиться после снятия периферического спазма вызванного катехоламинами.

Ш.И. Каримов, Б.З. Турсунов, Р.Д. Суннатов