Осложнения после пересадки почки

Помимо специфических осложнений, вызванных иммунодепрессивными препаратами и реакцией отторжения, в посттрансплантационном периоде может также развиваться ряд хирургических и инфекционных осложнений.

К хирургическим осложнениям после пересадки почки относятся кровотечение из области артериального или венозного анастомоза, а также из забрюшинного пространства, тромбоз сосудов трансплантата, разрыв пересаженной почки, лимфорея. Процент таких осложнений довольно велик. Профилактика, диагностика и лечение хирургических осложнений имеют важное значение для успешного исхода операции пересадки почки.

Опасность кровотечения особенно велика у тех больных, которым в первые сутки необходимо проводить гемодиализ. Контролировать начало кровотечения из забрюшинного пространства помогает оставленный в нем дренаж. Кровотечение вследствие разрыва трансплантата наблюдается, как правило, спустя 3 сут и более после операции. Частота разрывов достигает 10%. Диагноз разрыва трансплантата основывается на клинике «внутреннего кровотечения» и возникновения болезненности в области пересаженной почки. Чаще всего разрыв возникает на протяжении первых 1—2 нед после операции, но иногда указанное осложнение развивается через 1—1½- мес.

Вопрос о том, следует ли ушивать небольшой разрыв или все же удалять пересаженную почку, дискутабелен. Во ВНИИКиЭХ только один трансплантат после ушивания функционировал в течение года. Во всех остальных случаях наблюдались повторные разрывы в других местах почки, что вынуждало в конце концов удалять пересаженную почку.

Кровотечения из артериального или венозного анастомоза наблюдаются чрезвычайно редко- чаще всего они носят аррозионный характер и возникают при нагноении раны. Тромбоз артериального или венозного анастомоза в раннем послеоперационном периоде встречается также крайне редко и является следствием грубых технических погрешностей. Методом выбора в диагностике указанного осложнения на сегодняшний день является непрямая радиоизотопная ангиография (сцинтиграфия с 99ьТс-ДТПА). Отсутствие сцинтиграфического изображения указывает на отсутствие магистрального кровообращения в трансплантате.

Урологические осложнения, по данным большинства авторов [Мартынова Н. В., 1974- Smollev J. et al., 1977], встречаются в среднем у 8—10% больных и сопровождаются довольно высокой лабильностью. Чаще всего причинами их возникновения являются несостоятельность пузырно-мочеточникового или мочеточнико-мочеточникового анастомоза, а также некроз стенки мочеточника или лоханки. Образование свища и мочевого затека, чрезвычайно опасно и требует в большинстве случаев немедленного хирургического вмешательства, направленного на реконструкцию анастомоза. Консервативная тактика должна применяться лишь в тех случаях, когда имеется полная уверенность в том, что свищ обусловлен небольшим дефектом в области уретероцистоанастомоза. Длительное дренирование мочевого пузыря и активная аспирация мочи из раны в этих случаях могут привести к закрытию свища.

Острая непроходимость мочеточника пересаженной почки может быть обусловлена рядом причин: основными из них являются обтурация мочеточника сгустком крови или перегиб его. Иногда это осложнение может быть следствием технических дефектов наложения анастомоза.

Развитие хирургических и урологических осложнений после аллотрансплантации почки зависит не только от дефектов хирургической техники, но и от состояния больного, его тканей. Немалую роль играет токсичность иммунодепрессивных препаратов. Диагностика этих осложнений трудна и особенно важна потому, что большинство из них дает сходную с реакцией отторжения клиническую и биохимическую картину. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо использовать весь комплекс перечисленных современных методов.

Основным фактором, способствующим развитию инфекционных осложнений у больных после пересадки почки, является длительная иммунодепрессивная терапия, подавляющая не только трансплантационный иммунитет, но и сопротивляемость организма реципиента инфекции. К основным инфекционным осложнениям относятся сепсис, нагноение послеоперационной раны, пиелонефрит трансплантированной почки. Сепсис является причиной смерти 6—8% больных. Немаловажную роль в развитии гнойных осложнений играют собственные источники инфекции: воспалительный процесс в полости рта, миндалин, инфекция мочевых путей. Стероиды способствуют генерализации инфекции, вследствие чего важно проводить санацию больных в предтрансплантационном периоде.

Успешная антибиотикотерапия инфекционных осложнений невозможна без идентификации патогенного микроорганизма и определения спектра его чувствительности. Часто микрофлора бывает чувствительна к антибиотикам, оказывающим нефротоксическое действие (антибиотики группы аминогликозидов, цефалоспорины), поэтому дозировку препарата надо особенно тщательно коррелировать в зависимости от функции трансплантированной почки, чтобы избежать накопления в организме токсической концентрации антибиотика.

Пиелонефрит трансплантированной почки развивается у 20—45% больных, причем в раннем послеоперационном периоде он возникает несколько реже, чем в отдаленном. В трансплантированную почку инфекция проникает двумя путями: гематогенным и восходящим. Иногда пиелонефритом могут быть поражены почки донора. Острый пиелонефрит с выраженной гипертермией и ознобом наблюдается редко- чаще всего он проявляется лейкоцитурией и бактериурией. Лечение пиелонефрита пересаженной почки связано с большими трудностями. Предпочтительно сочетание антибиотиков с учетом характера микрофлоры и спектра ее чувствительности и антисептиков (5-НОК, невиграмон, фурагин). Посевы мочи желательно производить регулярно с периодичностью в 5—6 дней, так как под влиянием антибактериального лечения характер микрофлоры может меняться, что требует коррекции проводимой терапии.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева