Кризы отторжения трансплантированной почки: диагностика и лечение

Своевременная диагностика криза отторжения является одной из основных трудностей ведения больных после трансплантации почки. В раннем послеоперационном периоде, когда еще не удалось добиться устойчивого равновесия между пересаженным органом и организмом реципиента, опасность развития данного осложнения особенно велика. По нашим наблюдениям и данным литературы, до 80% кризов отторжения развивается в первые 2—3 мес после операции.

В центре трансплантации ВНИИКиЭХ, как и в большинстве других, принято разделение реакции отторжения на сверхострую, острую и хроническую. Сверхострое отторжение развивается, как правило, во время операции и характеризуется внезапным прекращением мочеотделения, трансплантат становится цианотичным, дряблым, приобретает мраморный рисунок. При ревизии анастомозов проходимость их не нарушена. В 6 случаях сверхострого отторжения, наблюдавшихся во ВНИИКиЭХ, ни в одном из них не удалось добиться восстановления функции трансплантата, который был удален у всех больных.

В подавляющем большинстве случаев острое отторжение развивается в раннем послеоперационном периоде: хроническое отторжение больше свойственно отдаленному послеоперационному периоду. В настоящее время диагностика кризов отторжения основывается на применении целого комплекса клинических, лабораторных, инструментальных и иммунологических тестов. Такое обилие диагностических методов свидетельствует о том, что ни один из них не является абсолютно и полностью достоверным.

С другой стороны, необходимость комплексного исследования продиктована еще и тем, что ряд причин также приводит к ухудшению функции трансплантированной почки и имитирует клинику криза отторжения. В мировой литературе все чаще стал фигурировать термин «псевдоотторжение» [Matas A. et al., 1976, 1977]. К факторам, вызывающим ухудшение функции трансплантата и симулирующим клинику криза отторжения, относятся гипергликемия, обструкция мочеточника, лимфоцеле со сдавлением трансплантата, рецидив основного заболевания, инфекционные осложнения.

Криз отторжения, развивающийся в раннем послеоперационном периоде, характеризуется обычно бурной клинической картиной, для которой характерны стойкая гипертензия, гипертермия, пик которой приходится на утренние и дневные часы, сокращение диуреза, болезненность в области трансплантата, неприятные ощущения в суставах. Пальпаторно можно отметить болезненность и увеличение размеров трансплантированной почки, повышение ее плотности.

В настоящее время определение концентрации креатинина и его клиренса остается одним из самых распространенных методов контроля за функцией трансплантированной почки и важным тестом в диагностике криза отторжения. Но этот метод не является строго специфичным. Определение активности некоторых энзимов крови и мочи более точно указывает на развитие данного осложнения. Таким ферментом является лизоцим (мурамидаза).

Как показал наш собственный опыт и данные других авторов [Leemhis М. et al., 1972- Ravnskov U. et al., 1972- Thompson A. et al., 1977], определение уровня лизоцима в моче является тонким и достаточно надежным тестом. Этот энзим находится в клетках почечного эпителия и в норме практически не содержится в моче. Исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев повышение лизоцима в моче на 1—3 дня предшествует подъему уровня креатинина крови и снижению его клиренса. Увеличение активности лактатдегидрогеназы также свидетельствует об усилении деструктивных процессов в трансплантате и помогает в распознавании криза отторжения [Аnderson et al., 1976].

Увеличение размеров трансплантата, наблюдающееся при развитии криза отторжения, стало возможным констатировать объективно благодаря ультразвуковой эхографии, которая находит все большее применение. Ценность этого метода заключается еще и в том, что он позволяет не только регистрировать общие размеры трансплантата, но и определить толщину коркового слоя. При отсутствии криза отторжения она превышает 1 см, при развитии данного осложнения ширина коркового слоя увеличивается в 1½- - 2 раза.

В диагностике кризов отторжения широкое применение нашли радиоизотопные методы исследования, в частности изотопная ренография с ¹-³- I-гиппураном и сцинтиграфия с диэтилтетрамин-пентауксусной кислотой, меченной 99mТс (ДТПА). Ценность этих методов заключается в их простоте, небольшой лучевой нагрузке и высокой информативности. При необходимости эти исследования можно безопасно проводить 2—3 раза в день. Они позволяют улавливать более тонкие нарушения функции канальцевого аппарата трансплантированной почки и диагностировать отторжение на раннем этапе его развития.

Некоторые авторы считают, что при помощи ренографии и сцинтиграфии возможна дифференциальная диагностика между гуморальной и клеточной формами отторжения [Dubovsky Е. et al., 1977]. Широко применяется в диагностике данного осложнения исследование с 125I-фибриногеном [Quinian J. et al., 1975- Niederle P. et al., 1976].

Довольно трудную задачу представляет диагностика криза отторжения, развившегося на фоне анурии. Обычные методы диагностики: клиренс креатинина, определение экскреции натрия, падение диуреза оказываются в данном случае малоприемлемыми. В подобных ситуациях получают широкое применение изотопные методы. Параллельное исследования функции трансплантированной почки с помощью сцинтиграфии с I-гиппураном и 99mТс-ДТПА позволяет на основании снижения кинетики гиппурана при стабильном характере кровоснабжения распознать криз отторжения [Salvatierra О. et al., 1974].

Клинически кризы отторжения, развивающиеся в отдаленном послеоперационном периоде, не проявляются столь бурной клинической картиной, характерной для раннего послеоперационного периода. Гипертония, увеличение размеров трансплантата и падение диуреза выражены не так резко, как при кризе раннего послеоперационного периода. Хроническое отторжение, развивающееся в отдаленные сроки наблюдения, характеризуется вялой клинической картиной и начинается как бы исподволь. Усиливается протеинурия, снижается величина клиренса креатинина, медленно нарастает концентрация азотистых шлаков крови, развиваются анемия и метаболический ацидоз.

При развитии криза отторжения иммунодепрессивное лечение интенсифицируется. Увеличивается доза перорально принимаемого преднизолона до 1—1,5 мг/кг, одновременно вводится- внутривенно метилпреднизолон в дозе 750—1000 мг/сут 3—5 раз через день. В 15—20% случаев оказывается эффективным местное облучение области трансплантированной почки (3—4 сеанса по 150—250 рад).

Необходимо подчеркнуть, что доза внутривенно вводимого преднизолона не должна превышать 6—7 г. Опыт показал, что при более высокой дозе кортикостероидов процент успешно подавленных кризов не повышается, а частота инфекционных осложнений значительно возрастает. Вопрос о продолжительности массивной стероидной терапии помогают решить результаты динамического исследования функции трасплантированной почки.

Таким образом, многоплановость клинических проявлений реакции отторжения делает своевременную диагностику этого осложнения чрезвычайно сложной. Использование комплекса клинических и лабораторных исследований в послеоперационном наблюдении за больными с пересаженной почкой позволяет не только своевременно определить криз отторжения, но и контролировать интенсивность и эффективность иммунодепрессивной терапии.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева