Показания и противопоказания к пересадке почки

Формальным показанием к пересадке почки является терминальная стадия ХПН. Однако далеко не всем больным с этой патологией можно произвести трансплантацию почки. Чаще этому вмешательству подвергаются лица, страдающие хроническим ГН, хроническим пиелонефритом, поликистозом почек, а также больные, потерявшие почки (единственную почку) в результате травмы или оперативного вмешательства. 

Как правило, трансплантация не показана психически неполноценным лицам, больным, страдающим системными васкулитами или диффузными заболеваниями соединительной ткани, туберкулезом, опухолями, сахарным диабетом, больным с выраженной кахексией, далеко зашедшими осложнениями злокачественной гипертонии, амилоидозом, грубыми, некорригируемыми пороками нижних мочевых путей, хроническими нагноительными процессами в легких и тяжелыми атеросклеротическими поражениями магистральных сосудов.

Нельзя сказать, что во всех перечисленных случаях противопоказания окончательно определены, так как их круг постоянно уточняется и сужается. Окончательно не решен вопрос пересадки почки при системных заболеваниях, когда в качестве главного аргумента против этой операции выдвигается возможность поражения трансплантата основным процессом.

Кроме того, больные амилоидозом, который нередко является спутником системного заболевания (ревматоидный артрит, периодическая болезнь), плохо переносят иммунодепрессивную терапию кортикостероидами вследствие активации амилоидогенеза, а программный гемодиализ — из-за поражения мышцы сердца [Reveiland et al., 1970- Hood В. et al., 1970- McPhaul J., 1978- Kielstrand C., 1978]. Однако A. Cohen и соавт. еще в 1971 г. сообщили об успешной трансплантации почки при амилоидозе у 2 больных. Позже появились сообщения об успешной трансплантации и в других случаях, считающихся противопоказанными.

Ряд противопоказаний может быть снят предварительной медикаментозной подготовкой пациента. Диабет считается противопоказанием к трансплантации по двум причинам. Во-первых, стероидный диабет нередко является осложнением иммуно- депрессивной терапии- во-вторых, при диабете снижается резистентность организма к инфекции, а также ухудшается трофика тканей и их регенеративная способность.

Крайне редко подвергаются трансплантации больные, перенесшие туберкулез легких или мочевых путей. Это связано с тем, что иммунодепрессивная терапия нередко приводит к активации туберкулезного процесса и смерти больных в результате гематогенного диссеминированного туберкулеза легких.

Весьма осторожно следует ставить показания к трансплантации почки при сопутствующих хронических воспалительных процессах в легких. Причиной этого является возникновение в раннем посттрансплантационном периоде на фоне терапии кортикостероидами тяжелых, инкурабельных пневмоний.

Наличие в организме гнойных очагов или другой инфекции, особенно типа хрониосепсиса, до их полной ликвидации является безусловным противопоказанием к пересадке почки.

Не подлежат трансплантации больные в терминальной стадии ХПН вследствие пиелонефрита, обусловленного некорригируемыми или приобретенными пороками мочевых путей (сложные стриктуры уретры, атония мочевых путей, экстрофия мочевого пузыря, сморщивание его вследствие воспалительного процесса).

В тех случаях, когда почечной недостаточности сопутствует хронический гепатит, чаще вирусной этиологии, трансплантация становится опасной из-за гепатотоксичности имурана [Петровский Б. В. и др., 1969]. Кроме того, вирусоносители, вынужденные подвергаться гемодиализу в центрах, являются источниками вспышек вирусного гепатита среди других больных и персонала отделений гемодиализа. Такие больные нуждаются в выделении для них индивидуальной диализной аппаратуры, а персонал должен соблюдать ряд мер профилактики заражения (Fischer К. A. et al., 1976- Carpenter С. et al., 1978]. Отмечено [Rashid A. et al., 1978], что у носителей антител к антигену вирусного гепатита выживание трансплантата хуже, что обусловливает относительные противопоказания к пересадке почки.

Основным противопоказанием к трансплантации почки может явиться гипертония, имеющая склонность к злокачественному течению. Это обусловлено тем, что даже при успешной трансплантации почки в посттрансплантационном периоде и особенно на фоне криза отторжения может наступить смерть вследствие кровоизлияния в мозг, разрывов трансплантата или некупируемых гипертонических кризов с явлениями отека мозга и сердечной недостаточности. С другой стороны, длительно существующая гипертония может способствовать развитию нефросклероза трансплантата и снижению его функции.

Осторожно следует ставить показания к трансплантации почки при состояниях, которым сопутствуют диспротеинемии, сопровождающиеся отеками, полисерозитом, так как этих больных часто бывает очень трудно подготовить к операции- кроме того, посттрансплантационный период у них протекает весьма тяжело с явлениями дистрофии внутренних органов, частыми осложнениями в виде пневмоний, нагноением ран, перитонита.

Патология желудочно-кишечного тракта нередко сопровождает хроническую уремию. Чаще всего это уремические гастриты вплоть до эрозивно-язвенных с явлениями кровотечения или энтероколиты. Подобная патология, как свидетельствует опыт, не может являться абсолютным противопоказанием к трансплантации, так как адекватная гемодиализная терапия, антацидные препараты, щадящая диета могут полностью ликвидировать эти состояния. Однако в посттрансплантационном периоде требуется особая осторожность в проведении иммунодепрессии.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки риск обострения этих процессов в посттрансплантационном периоде, безусловно, велик, так как без такого фона далеко не редким осложнением иммунодепрессивной терапии являются «стероидные язвы», особенно при длительном применении высоких доз преднизолона для купирования кризов отторжения. В случаях безуспешной консервативной терапии, особенно при гиперсекреции желудочного сока, считаются целесообразными резекция желудка, ваготомия или селективная ваготомия и пилоропластика. Противопоказанием к трансплантации почки считается наличие новообразований. Оно основывается на увеличении частоты злокачественных опухолей у лиц, подвергающихся иммунодепрессивной терапии.

Что касается возраста больных, то пересадка почек чаще производится лицам 16—50 лет. Однако имеется немало сообщений о пересадке почек детям и больным старше 50 лет. В старшей возрастной группе (свыше 50 лет) нам представляется более правильным учитывать не абсолютный возраст, а биологический, с истинными проявлениями старения организма.

Не всегда бывает легко определить противопоказания к трансплантации почки, особенно у больных, не подвергавшихся гемодиализу и находящихся в состоянии выраженной уремии. Выведение их из такого состояния с помощью адекватного гемодиализа облегчает впоследствии эту задачу.

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева