Основы подготовки больных к трансплантации почки

Успех трансплантации почки, течение раннего посттрансплантационного периода во многом зависят от качества и полноты подготовки больного к этой операции.

Подготовка реципиента к трансплантации проводится по следующим основным направлениям:

а) устранение уремической интоксикации и ее осложнений, коррекция электролитно-водного баланса и КЩС-

б) санация очагов инфекции и ликвидация возникшей генерализованной инфекции-

в) ликвидация или уменьшение анемии, диспротеинемии-

г) ликвидация гипертонии, особенно имеющей злокачественное течение и стабилизация сердечно-сосудистой системы.

Подготовка обеспечивается комплексом мероприятий: гемодиализом, оперативными пособиями, медикаментозной и трансфузионной терапией, которые проводятся одновременно и дополняют друг друга. В этом комплексе ведущее место занимает гемодиализ. Именно поэтому в трансплантационном центре к его качеству, адекватности предъявляются особенно высокие требования. Оправдывает себя индивидуализация программы гемодиализной терапии для каждого больного по ритму, продолжительности сеансов, электролитному составу диализата, по интенсивности извлечения шлаков и избыточной жидкости из крови, а также другим параметрам. Весьма желательно использование одноразовых принадлежностей для гемодиализа, контактирующих с кровью. Их применение не только исключает пирогенные реакции, но и в значительной мере является профилактикой вспышек гепатита среди больных и персонала.

Ликвидация анемии, которая является неблагоприятным фоном для трансплантации, представляет собой сложную задачу. Практически удается лишь уменьшать степень анемии. Крайне нежелательно допускать падение уровня гемоглобина ниже 36—42 единиц (60—70 г/л) и эритроцитов менее 2 000 000. Для борьбы с анемией применяют комплекс мероприятий, включающий полноценное питание, применение препаратов железа, анаболических стероидов, трансфузии индивидуально подобранной крови и эритроцитной массы. Гемотрансфузии в настоящее время нельзя рассматривать только в качестве заместительной терапии. Установлено [Opetz I., Terrasaki P., 1977- Stiller С., 1978- Perjin I., 1978], что переливания крови перед трансплантацией благоприятно влияют на длительность функционирования пересаженной аллогенной почки. Вполне оправданы также и трансфузии размороженных эритроцитов, которые вызывают наименьшую иммунизацию реципиента.

В комплексе мероприятий по профилактике анемизации больного не последнее место занимают меры сохранения, экономии его крови. Сюда входят разумное регламентирование частоты и количеств взятия проб крови для подчас многочисленных исследований, использование во время гемодиализа для этих целей метода, применяемого во ВНИИКиЭХ, — отбора только плазмы с возвратом форменных элементов после отстаивания пробы крови в стерильном шприце, максимально полный возврат крови из диализаторов после, гемодиализа.

При установившейся программе хронического гемодиализа из соображений экономии крови в зарубежных центрах хронического гемодиализа принят редкий (1 раз в месяц и реже) ритм контроля биохимических показателей крови, К сожалению, при гемодиализе в трансплантационном центре такой ритм контроля оказывается неприемлемым, так как оперативные вмешательства, проявления сердечной недостаточности, инфекция могут существенно менять белковый катаболизм с соответствующими биохимическими изменениями, которые вынуждают варьировать программу гемодиализа.

В более выраженной степени это проявляется в раннем посттрансплантационном периоде под влиянием операционной травмы, иммунологических конфликтов и иммуносупрессивной терапии. Поэтому во ВНИИКиЭХ в обычных условиях контроль уровня азотемии и электролитов осуществляется в плановом порядке 1 раз в неделю, а при ожидании резких и существенных изменений в состоянии больного — ежедневно.

Гипертония — очень частый спутник терминальной стадии ХПН. Более частыми ее причинами являются гипергидратация с гиперволемией, изменения сосудистой стенки и гиперренинемия. В большинстве случаев для коррекции гипертонии бывает достаточно выбора адекватной терапии гипотензивными препаратами, устранения гипергидратации путем ограничения водного режима и с помощью контролируемой ультрафильтрации во время гемодиализа, а также применения диализата с пониженным содержанием натрия (до 115—125 ммоль/л) и ограничением приема поваренной соли.

В случае отсутствия эффекта при такой тактике следует заподозрить гиперренинемию, которая, устанавливается раздельным определением ренина в крови, полученной из почечных вен и нижней полой вены путем их катетеризации. При гиперренинемическом типе злокачественной гипертонии нами применяется односторонняя или двусторонняя, нефрэктомия, а в последнее время — эмболизация почечных артерий (эффект нефрэктомии без этой операции). Результаты эмболизации таковы, что в большинстве случаев удается ликвидировать злокачественное течение гипертонии, а иногда и добиться полной нормализации артериального давления.

Санация очагов инфекции предполагает проведение антибактериальной терапии, а в ряде случаев — оперативного пособия. Выбор антибактериального препарата определяется чувствительностью выделенной микрофлоры, а дозы препарата корригируются с учетом выделения его из организма (почками, во время гемодиализа, кишечником) или скоростью утилизации в организме. Предпочтение следует отдавать антибиотикам и химиопрепаратам широкого спектра действия.

В ряде случаев (хронические тонзиллиты, хронический пиелонефрит, нагноение кист при поликистозе почек), когда антибактериальная терапия недостаточно эффективна даже при частой смене препарата, приходится прибегать к оперативному удалению источника инфекции. Пораженные кариесом зубы должны быть излечены или удалены.

В трансплантационных центрах одним из источников бактериальных осложнений бывает инфицирование ложа наружного силастикового шунта с явлениями флебита канюлированной вены. Эти шунты необходимо удалять, так как другие способы: лечения данного осложнения оказываются безуспешными. Недостатки, присущие наружным шунтам, устраняются методиками формирования артериовенозных соустий и подкожных артериовенозных шунтов. В качестве пластического материала для последних используются ауто- и аллогенные вены, а также ксенотрансплантаты (специальна обработанные бычьи артерии).

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева