Общие принципы послеоперационного ведения больных

Тяжелые уремические поражения внутренних органов, наблюдающиеся у больных в терминальной стадии ХПН, пересадка в организм реципиента по существу чужеродного органа и иммунодепрессивная терапия, являющаяся сама по себе токсичной, накладывают особый отпечаток на послеоперационный период у больных после трансплантации почки и требуют от врача тщательного контроля за состоянием всех органов и систем.

Одним из главных принципов ведения больного в посттрансплантационном периоде является тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, поскольку кортикостероиды, будучи основным компонентом иммунодепрессивной терапии, не только подавляют трансплантационный иммунитет, но и угнетают сопротивляемость больного инфекции.

Сразу же после поступления больного в послеоперационную палату необходимо получить информацию о состоянии водно- электролитного баланса, КЩС, показателей красной и белой крови. Дренажи забрюшинного пространства целесообразно поставить на активную аспирацию, так как несоблюдение этого правила ведет к их тромбированию, что не дает возможности судить об истинном количестве отделяемого.

Другим важным моментом послеоперационного ведения больных является контроль за проходимостью мочевого катетера, поскольку обтурация его приводит к переполнению мочевого пузыря, недостаточности мочепузырного анастомоза и последующему образованию мочевого свища. Рекомендуется каждые 2—3 ч профилактически промывать мочевой катетер раствором антисептиков или стерильным изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками.

Ведение послеоперационного периода у больных на фоне хорошо функционирующего трансплантата значительно отличается от характера послеоперационного ведения на фоне олигоанурии.

Почти все трансплантаты от живого родственного донора к определенный процент трупных органов начинают выделять мочу сразу же после включения их в кровоток и в течение первых 24 ч диурез составляет несколько литров. Реже наблюдается более выраженная полиурия, при которой диурез достигает 10 л и более. Такая массивная полиурия требует почасового контроля за количеством выделенной мочи и концентрацией калия и натрия в ней. Это необходимо для адекватного восполнения потерь жидкости и для предотвращения опасных нарушений электролитного баланса: гипокалиемии и гипонатриемии. Восполнение потерь жидкости производят путем переливания изотонического раствора хлорида натрия, 3% раствора хлорида калия, гемодеза. Если у больного выражен метаболический ацидоз, ему вводят раствор бикарбоната натрия.

Количество вводимой жидкости при полиурии должно определяться индивидуально в каждом случае. Если у больного имеются признаки гипергидратации, то объем вводимой жидкости должен составлять 80—85% от диуреза. При отсутствии таковых количество вводимой жидкости должно равняться количеству выделенной мочи. Важным показателем, на который также следует ориентироваться при определении количества вводимой жидкости, является центральное венозное давление. Низкое венозное давление свидетельствует о недостаточном восполнении потерь жидкости.

Профилактика инфекционных осложнений является весьма существенным моментом ведения посттрансплантационного периода, Перевязки у больных после трансплантации почки следует производить с особо тщательным соблюдением правил асептики- в течение первых 2—2½- нед после операции швы рекомендуется подвергать ультрафиолетовому облучению.

Профилактика пневмоний заключается в назначении больным отхаркивающих препаратов, горчичников или банок, а также препаратов камфоры для улучшения легочного кровообращения. Всем больным профилактически назначаются антибиотики широкого спектра действия, Выбор их зависит от микрофлоры больного, которая была ранее определена в моче и зеве при обследовании в предоперационном периоде. Применение антибиотиков сочетается с назначением противогрибковых препаратов (леворин, нистатин). В связи с тем что в течение первых 24—48 ч после операции у больных оставляется катетер в мочевом пузыре, проводится профилактика мочевой инфекции путем назначения уросептиков (невиграмон, 5-НОК).

Электрокардиографический контроль необходим для того, чтобы своевременно выявить показания к назначению кардиотонических средств. Гипертензия, часто наблюдающаяся у такого контингента больных, требует коррекции, поскольку отрицательно сказывается на сердечной деятельности и на функции трансплантата.

У больных с хорошей начальной функцией пересаженной почки самостоятельное снижение концентрации азотистых шлаков крови начинается с первых же часов послеоперационного периода, что позволяет обойтись у данной группы больных без гемодиализа в посттрансплантационном периоде.

По данным большинства авторов, у 20—30% больных после трансплантации трупной почки наблюдается олигоанурия, являющаяся следствием некробиотических изменений канальцевого эпителия трансплантата аноксического происхождения. Это обстоятельство ставит перед клиницистами ряд важных проблем, среди которых на первом месте находится выяснение генеза анурии, поскольку, помимо ишемического некроза, ряд других факторов также может способствовать развитию этого явления.

Причинами олигоанурии могут быть острый ишемический канальцевый некроз, сверхострое отторжение трансплантата, тромбоз сосудистых анастомозов, обструкция мочеточника, мочевой затек со сдавлением трансплантата. Если первые две причины требуют консервативного лечения, то анурия механического происхождения является показанием к срочному хирургическому вмешательству. При оценке диуреза после пересадки почки следует принимать во внимание количество мочи, выделявшееся больным до трансплантации. Иногда оно может достигать 1 л и более, поэтому сохранившаяся величина диуреза после трансплантации должна насторожить относительно развития анурии со стороны трансплантированной почки.

Если выделение мочи из мочеточника трансплантата отсутствует уже на операционном столе, но трансплантат имеет розовую окраску и нормальную консистенцию, что исключает нарушение проходимости сосудистых анастомозов и мочеточнико-пузырного соустья, дифференциальная диагностика должна проводиться между тубулярным некрозом и кризом отторжения. В таких случаях показано проведение пункционной биопсии, результат которой помогает решить вопрос о причине анурии. Если же прекращение мочеотделения наступает внезапно через несколько часов после операции, дифференцирование следует проводить между всеми перечисленными факторами [Flanigan W. et al., 1976].

Сохранение жизнеспособности трансплантата зависит от того, насколько оперативно и в какой последовательности выполняются диагностические манипуляции. Представляется целесообразным проводить их в таком порядке:

1) убедиться в адекватности объема циркулирующей крови и степени гидратации-

2) исключить нарушения кровообращения в трансплантате-

3) установить целостность мочевыводящих путей и их проходимость-

4) исключить криз отторжения-

5) произвести эксплоративное вмешательство.

Установить адекватность объема циркулирующей крови и степени гидратации помогает измерение центрального венозного давления. До последнего времени основным методом оценки проходимости сосудистых анастомозов была ангиография, однако вследствие относительной сложности и опасности, а также необходимости вводить контраст в трансплантат этот метод находит все меньшее применение. Высокочувствительным способом установления проходимости магистральных сосудов является сцинтиграфия с 99mТс-пертехнетатом натрия или 99mТс-альбумином. По сравнению с ангиографией данный метод имеет ряд преимуществ: он достаточно информативен, совершенно безопасен для больного, легкоповторим и воспроизводим.

Развитие анурии может быть следствием обструкции мочевого катетера. Промывание его и удаление сгустков приводят к восстановлению диуреза, но если этого не происходит, следует думать об обструкции на уровне мочеточнико-пузырного анастомоза.

Некоторые авторы предлагают использовать для диагностики указанного осложнения ультразвуковое исследование [Petrek J. et al., 1977]. Этот метод неинвазивен и совершенно безопасен для больного. Характерный вид эхограммы — растянутая лоханочная система при нормальной толщине коркового слоя — свидетельствует, по мнению авторов, о нарушении оттока мочи.

На наш взгляд, следует с некоторой осторожностью отнестись к данному методу и не считать его абсолютно достоверным в диагностике указанного осложнения. Дифференцировать мочевой затек со сдавлением пересаженной почки можно при помощи радиоизотопной сцинтиграфии с ¹-³- I-гиппураном, как это предложено J. Texter и соавт. (1976).

Авторы полагают, что появление экстравазации изотопа будет свидетельствовать о наличии мочевого затека. Это положение представляется сомнительным, поскольку для получения данной картины необходимо, чтобы канальцевый аппарат трансплантированной почки обладал не только секреторной, но и хорошей экскреторной способностью. Как показал опыт ВНИИКиЭХ, даже при хорошем диурезе и самостоятельном снижении концентрации азотистых шлаков крови на ренограмме, произведенной в первые сутки после операции, выделительный сегмент выражен не всегда.

В тех случаях, когда выполнить перечисленные выше исследования не представляется возможным, нужно произвести эксплоративное вмешательство — ревизию трансплантата и анастомозов.

Когда исключены механические причины анурии и острый криз отторжения и установлено, что она является следствием ишемического некроза канальцевого эпителия, возникает вопрос об обратимости этого процесса и о том, следует ли трансплантат удалять немедленно или вмешательство можно отложить.

Выжидательная тактика представляется целесообразной только при отсутствии клинических признаков токсического воздействия со стороны пересаженного органа. Отсутствие их позволяет прибегнуть к выжидательной тактике и проводить динамический контроль за состоянием трансплантата. В практике ВНИИКиЭХ наблюдались случаи восстановления функции трансплантированной почки после 4—6-недельного периода анурии. Повторные исследования при помощи ренографии с I-гиппураном позволяют разрешить сомнения. Положительная динамика ренограммы — увеличение активности накопления изотопа — указывает на регрессию ишемических изменений и восстановление канальцевого эпителия.

Ведение больных с послеоперационной анурией гораздо сложнее. Отсутствие функции трансплантата, всасывание продуктов метаболизма из операционной раны приводят к усилению метаболического ацидоза и сдвигам электролитного баланса (гиперкалиемия), нарастанию интоксикации. Проведение гемодиализа способствует значительному снижению концентрации азотистых шлаков и интоксикации, а также коррекции нарушений водно-электролитного баланса и КЩС. Показания к выполнению этой процедуры в принципе те же, что и до трансплантации. Проведение гемодиализа, особенно в первые сутки после операции, сопряжено с риском кровотечения, поэтому обязательно использование регионарной гепаринизации.

Количество вводимой жидкости больным с олигоанурией следует резко ограничивать, а степень ограничения должна зависеть от диуреза. При полном отсутствии мочи количество вводимой жидкости в сутки (внутривенно и перорально) не должно превышать 10 мл на 1 кг массы тела больного. При выраженном ацидозе и склонности к гиперкалиемии больным показано введение 7% раствора бикарбоната натрия и 20% раствора глюкозы с инсулином.

Назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, способствует ускорению регенеративных процессов в канальцевом эпителии пересаженной почки. В последнее время во ВНИИКиЭХ практикуется внутривенное введение компламина по 600—900 мг в сутки либо 20—40 мл 2,4% раствора со 150— 200 мл гемодеза.

Всем больным в раннем послеоперационном периоде обязательно проводятся массаж и лечебная физкультура, начиная со 2-х суток после пересадки. Назначение кортикостероидов сопряжено с гиперсекрецией желудочного сока, вследствие чего все больные получают антацидные препараты. Осуществляется постоянный контроль за ферментативной системой крови (ACT, АЛТ, альдолаза, амилаза) и мочи (диастаза).

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева