Оказание первой помощи. Методы разведения крови и форсированного диуреза

Разведения крови и форсированного диуреза

Форсированный диурез — один из наиболее распространенных методов консервативного лечения отравлений у детей, когда выведение водорастворимых токсикантов осуществляется преимущественно почками.

В зависимости от тяжести состояния ребенка форсированный диурез вызывают путем пероральной или внутривенной водной нагрузки.

При отравлении легкой степени (или при подозрении на отравление) пероральная водная нагрузка у детей поводится из расчета 5—6 мл/кг в час.

При отравлении средней тяжести количество жидкости увеличивают до 7-7,5 мл/кг в час. Водная нагрузка проводится в течение токсикогенной стадии отравления. Для ее осуществления используют растворы глюкозы (5—10%) и электролитов (см. раздел 4.3.2), а также питьевую воду, соки, минеральную воду и пр. Если ребенок младшего возраста отказывается от приема жидкости, негативно реагирует на персонал, тогда водную нагрузку проводят через зонд. Для этого в желудок вводят тонкий зонд, закрепляют его лейкопластырем и небольшими порциями (по 30—50 мл) вводят необходимое количество жидкости.

Если больной поступил в тяжелом состоянии, форсированный диурез назначают в виде внутривенного введения электролитного раствора со скоростью 8-10 мл/кг в час. С этой целью проводят пункцию и катетеризацию вены по Сельдингеру. Используют гемодилютанты кратковременного действия (0,9%-ный изотонический раствор натрия хлорида, р-р Рингера, а также другие растворы электролитов или смеси электролитов, растворы глюкозы 5—10%-ные). Соотношение неэлектролитов и электролитов у детей 1 года составляет 3:1, от 1 года до 5 лет — 2:1 и старше 5 лет — 1:1. Помимо этого при снижении артериального давления назначают кровезаменители (реополиглюкин, реоглюман — 10 мл/кг в сутки) и по показаниям белковые препараты — альбумин (5—10%-ный р-р) и плазма — 10 мл/кг в сутки.

Если применяемая гемодилюция не дает достаточного увеличения диуреза, то используют диуретики (лазикс 1—3 мг/кг, маннитол — 1—2 г сухого вещества на 1 кг массы тела). Возможно их сочетание.

Следует отметить, что длительное проведение инфузионной терапии (более 3 ч) из расчета 10 мл/кг в час и более, независимо от возраста ребенка, может привести к развитию гиперкинетического типа кровообращения с перегрузкой по малому кругу.

В течение лечения методом форсированного диуреза необходим контроль содержания калия, натрия, кальция в крови и гематокрита с последующей коррекцией обнаруженных нарушений водно-электролитного равновесия, а также почасовой учет объема диуреза для расчета общего объема инфузионной терапии.

При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими веществами, растворы которых имеют кислую реакцию, а также при отравлении гемолитическими ядами, показано ощелачивание плазмы в сочетании с водной нагрузкой. С этой целью внутривенно вводят 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия (или другие ощелачивающие растворы) с одновременным контролем кислотно-щелочного равновесия для поддержания щелочной реакции мочи (рН 8).

Осложнения

Осложнения метода форсированного диуреза у детей — гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия — связаны только с нарушениями техники его проведения.

Так же, как и у взрослых, метод противопоказан при отравлениях, осложненных острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), при нарушении функции почек (почечной недостаточности).

При проведении инфузионной терапии у детей необходимо помнить:

ткани и органы детского организма содержат значительно больше воды, чем у взрослого человека. После рождения происходит постепенное обеднение организма водой, хотя у детей первых 5 лет ее содержится 70% от массы тела, а у взрослого — 60-65%;
в отличие от взрослых у детей раннего возраста отмечается большая проницаемость клеточных мембран, а фиксация жидкости в клетке и межклеточных структурах более слабая. Особенно это касается межуточной ткани;
высокая проницаемость клеточных мембран обусловливает довольно равномерное распределение в организме не только жидкости, но и введенных извне веществ (натрий, манитол и др.);
интенсивность экстраренальной потери воды у детей в 2 раза выше, чем у взрослых. При крике и плаче значительно возрастает потеря воды при дыхании. Общие потери воды путем перспирации у взрослых составляют 14,4 мл/кг в сутки, у детей — до 30 мл/кг;
зависимость осмотического давления мочи от величины диуреза начинает проявляться у ребенка на 5-м месяце жизни, а к 7 месяцам она выражена так же, как у взрослого. По некоторым данным, окончательное формирование функции осморегуляции происходит ко 2-му году жизни;
реабсорбция отдельных веществ зависит от возраста ребенка. У детей нередко наблюдается глюкозурия, которая может возникать при небольшой сахарной нагрузке. Способность концентрировать хлориды созревает на 2-м году жизни;
у детей раннего возраста механизмы почечной регуляции кислотно-основного состояния к моменту рождения также замедлены. Об этом свидетельствует очень быстрое развитие ацидоза при различных заболеваниях;
канальцы детской почки со значительной большей энергией, чем у взрослых, реабсорбируют натрий, который задерживается в тканях. Задержка натрия в организме приводит к развитию отеков и других проявлений электролитемии.

Операция замещения крови (ОЗК)

Операция замещения крови — один из наиболее простых и эффективных методов внепочечного очищения организма, получивший ранее широкое распространение в педиатрической практике. Она не требует дорогостоящего специального оборудования и особой подготовки специалистов.

Операция замещения крови реципиента кровью донора показана при острых отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови — образование метгемоглобина (анилин, нитраты, нитриты), длительное снижение активности холинэстеразы (фосфорорганические инсектициды), массивный гемолиз (мышьяковистый водород), а также при тяжелых отравлениях некоторыми лекарственными препаратами (амитриптилин, беллоид, ферроцирон и пр.) и растительными ядами (бледной поганкой) и др.

Для замещения крови используется одногруппная резус-совместимая индивидуально подобранная свежая донорская кровь. Положительный эффект наблюдается после замещения 25% ОЦК. Оптимальным является замещение одного ОЦК (ОЦК = 70—75 мл х кг массы тела).

Для выведения крови у пострадавшего проводят пункцию и катетеризацию бедренной (подключичной, яремной) вен. Удаляется определенная порция (однократная эксфузия крови не должна превышать 3% ОЦК) и взамен вводится такое же количество донорской крови. Необходимо строгое соответствие количества вводимой и выводимой крови, а скорость замещения должна составлять не более 25-30% ОЦК в час.

Для предупреждения тромбирования катетеров внутривенно назначается гепарин. При использовании донорской крови, содержащей цитрат натрия, внутривенно вводят 10 мл 4%-ного гидрокарбоната натрия и 1 мл 10%-ного раствора глюконата кальция на каждые 100 мл перелитой крови. По показаниям назначаются антигистаминные препараты, гормоны, ингаляции кислорода.

Консервированная кровь не должна иметь срок хранения более 7 дней, так как к этому времени в эритроцитах исчезает 2,3 дифосфоглицерат, который обеспечивает диффузию кислорода в ткани. Лучший вариант (особенно у детей раннего возраста) — прямое переливание свежей донорской крови.

После операции необходим контроль и коррекция электролитного баланса крови, на следующий день — исследование общего анализа крови и общего анализа мочи.

Противопоказание к применению ОЗК: выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца.

Осложнения ОЗК: временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде.

ОЗК может быть использована в лечении экзо- и эндотоксикозов новорожденных детей. Для исключения охлаждения ребенок помещается на специальный с постоянным подогревом стол. В случае необходимости искусственной вентиляции легких ОЗК осуществляется непосредственно в кювете с соблюдением необходимых требований асептики и антисептики. При изменении параметров гемодинамики и газообмена назначается медикаментозная коррекция.

Эксфузия и трансфузия крови чередуется малыми порциями по 10 мл на одно введение и выведение. Длительность операции составляет около 140 мин при скорости обмена 5 мл/мин, оптимальный объем замещения для новорожденного ребенка — 1,5 объема циркулирующей крови (ОЦК = 80/100 мл/кг), что соответствует 300-500 мл. Объем гемотрансфузии бывает равен количеству эксфузированной крови, но при наличии анемии объем перелитой крови увеличивается на 30-40 мл.

Осложнения

Осложнения, наблюдавшиеся при проведении ОЗК, носят в основном гемодинамический и нейровегетативный характер.

В последние годы показания к операции замещения крови значительно уменьшились в связи с повышением опасности инфицирования (ВИЧ, гепатит С и пр.), а также с расширением возможности использования других более эффективных методов искусственной детоксикации (гемосорбции, гемодиализа). Методом выбора может быть детоксикационный плазмаферез, лишенный указанных выше недостатков ОЗК, однако эффективность его значительно ниже.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова