Первая помощь при водно-электролитных расстройствах. Поддерживающая терапия

В тех случаях, когда поддерживающая внутривенная терапия проводится лишь в течение нескольких дней, она должна быть направлена на обеспечение гомеостаза воды, натрия, калия, хлорида и бикарбоната, а также доставку в организм достаточного количества калорий для предотвращения развития кетоза и для минимизации катаболизма белков. Нормальная потребность при поддерживающей водно-электролитной терапии определяется количеством воды и электролитов, теряемых обычными путями: незаметной потерей воды, потерями с мочой, потом (ничтожны в отсутствие видимого пота) и калом (обычно минимальны).

Потребность больного в воде и электролитах зависит не только от массы тела, но и от интенсивности метаболических процессов в организме (потребность в калориях). Ее точное определение включает оценку базального метаболизма (т. е. затраты организма в покое) плюс прибавка на активность больного в постели, что может быть рассчитано по массе тела следующим образом:

• от 0 до 10 кг — 100 ккал/кг в сутки;
• от 10 до 20 кг — 50 ккал/кг в сутки;
• от 20 до 70 кг — 20 ккал/кг в сутки. 

Видео: Судорожные состояния в нейрореанимации

Следовательно, суточная энергетическая потребность ребенка с массой тела 25 кг составит 1600 ккал [(10 х 100) + (10 х 50) + (5 х 20) = 1600]. Потребность в калориях (на единицу массы тела) уменьшается с возрастом и размерами тела, так как больший процент массы тела приходится на кости, мышцы и жировую ткань, т. е. ткани, которые в покое метаболически неактивны.

Нормальная потребность в воде при поддерживающей терапии составляет 100 мл на 100 расходуемых калорий с учетом 40—45 % неощутимой потери воды через кожу (две трети) и легкие (одна треть) и 55—60 % потери с мочой. В обычной практике потери воды с потом и стулом могут игнорироваться. При отношении 1:1 потребность в воде может быть рассчитана непосредственно по массе тела.

Следовательно, поддерживающая потребность в воде составляет 100 мл/кг на каждый килограмм при массе тела от 0 до 10 кг плюс 50 мл/кг — при массе тела от 10 до 20 кг плюс 20 мл/кг — при массе тела более 20 кг. Нормальная поддерживающая потребность для натрия и калия составляет соответственно 3 мЭкв/кг и 2 мЭкв/кг в день. Все анионы обычно дают в виде хлорида с учетом того, что почки могут синтезировать необходимый бикарбонат. Калий не следует вводить внутривенно, если имеются обоснованные подозрения на почечную или надпочечниковую недостаточность или наблюдается истинная гиперкалиемия.

Для предупреждения кетоза достаточно замещения приблизительно 20 % общих энергетических затрат. Этого можно достигнуть, давая больному 5 г глюкозы на каждые 100 затраченных калорий (или на 100 мл)- для новорожденного бывает достаточно 10 г/100 мл. При таком калорийном обеспечении суточная потеря веса может составить 1—2 % массы тела.

Хотя это случается редко, следует помнить, что существуют определенные условия, существенно изменяющие интенсивность метаболических процессов (например, лихорадка, гипер-или гипометаболические состояния) или потери жидкости (например, повышенная влажность окружающей среды или искусственной вентиляции, сильная потливость, олигурия или полиурия, а также аномальные потери жидкости из желудочно-кишечного тракта). Так что иногда объемы заместительной терапии требуют соответствующей коррекции.

Внутривенный раствор для проведения поддерживающей терапии может быть рассчитан и в идеале содержит 25 мЭкв Na/л, 25 мЭкв К/л, 50 мЭкв С1/л и 50 г декстрозы на 1 л. Обычно для этого используется 5 % раствор декстрозы в 0,2 нормальном солевом растворе (D5 0,2 NS) вместе с 20 мЭкв КС1/л — для младенцев и детей.

Д. Льюбитц, Дж. Сапдел