Неотложная помощь при водно-электролитных расстройствах в особых ситуациях

Больные дети, как правило, компенсируют острую потерю объема, составляющего менее 25 % их объем крови. Клинически у них отмечаются тахикардия, уменьшение наполняемости капилляров после надавливания, влажно-липкая кожа, снижение пульсового давления и нарушение восприятия при нормальном (или аномальном) АД. Гипотензия может быть поздним признаком приближающейся циркуляторной недостаточности.

Лечение детей с компенсированным и декомпенсированным шоком вследствие травмы включает введение больших количеств жидкости соответственно продолжающимся потерям. При этом может использоваться физиологический раствор или лактат Рингера в виде болюсов в 20 мл/кг, которые вводят как можно быстрее (25 % от объема крови при расчете 80 мл/кг). Больной должен постоянно наблюдаться- при этом контролируются пульс, АД, перфузия и количество выделяемой мочи. Если в ответ на введение жидкостных болюсов происходит падение АД, то назначается переливание крови и исследуются возможные источники продолжающихся потерь.

Диабетический кетоацидоз характеризуется следующим:

При умеренном или тяжелом диабетическом кетоацидозе дефицитная терапия приближается к таковой при диарее, однако здесь необходимо отметить ряд важных моментов. Регидратацию и снижение сывороточной глюкозы следует проводить медленно во избежание осложнений ЦНС (отек). Введение бикарбоната должно быть обоснованным: при рН крови ниже 7,1 или при значении бикарбоната сыворотки менее 10. Менее выраженный ацидоз обычно отвечает на адекватную регидратацию и терапию инсулином.

Дегидратация корректируется с помощью физиологического раствора (10 % дефицита при тяжелом диабетическом кетоацидозе). Как правило, отмечается существенный дефицит калия, поэтому на ранних этапах лечения назначается максимальное количество калия. Необходим тщательный и частый контроль уровня глюкозы, рН, К и РО4.

При отравлении салицилатами дегидратация обусловлена большими потерями воды при дыхании, а также голоданием, жаждой, потливостью и увеличенным выделением мочи.

Лечение направлено на коррекцию дегидратации, гипокалиемии и метаболического ацидоза. При этом рекомендуется следующее:

Цель — достижение диуреза в 3—6 мл/кг в час. В случаях тяжелого метаболического ацидоза можно осторожно добавлять 1—2 мЭкв/кг NaHCO3 каждые 1—2 ч до достижения рН плазмы 7,5.

Кистозный фиброз (муковисцидоз) является наследственным заболеванием, наблюдаемым у одного из каждых 2500 американцев. У больных с кистозным фиброзом (КФ) концентрация натрия и калия в поте повышена, поэтому возможно возникновение клинически значимой гипонатриемической дегидратации, особенно у активных младенцев, сильно потеющих в слишком теплом помещении или при неправильном пеленании.

Большинство смесей для детского питания имеет низкое содержание соли, поэтому дети не могут с его помощью удовлетворить потребность организма в соли. В подобных случаях может развиться гипохлоремический гипокалиемический метаболический алкалоз. У детей постарше с ранее поставленным диагнозом КФ гипонатриемическая дегидратация может возникнуть при длительном нахождении в жарком помещении или вследствие большой физической нагрузки. Этих больных следует отличать от здоровых индивидуумов с синдромом перегрева, которые потеряли много гипотонического пота.

Пилоростеноз часто наблюдается у младенцев (обычно у мальчиков). Если это состояние диагностируется рано и не отмечается значительной дегидратации, то нарушения кислотно-щелочного равновесия могут быть минимальными. Однако возникновение классического гипохлоремического гипокалиемического метаболического алкалоза вполне возможно.

Лечение, направленное на устранение дефицита у таких младенцев, включает следующее:

При необходимости применяются болюсы физиологического раствора (использование лактата Рингера может усугубить алкалоз), а затем D5 0,5NS с 40 мЭкв/л КС1. Дегидратация и метаболический алкалоз корректируются до хирургического вмешательства.

Жидкостная терапия (наряду с мероприятиями по поддержанию дыхательных путей) является важной частью начального лечения больных с ожогами. После определения процента обожженной поверхности тела (ОПТ) жидкостная терапия может проводиться в соответствии с нижеследующими рекомендациями- при этом реальные объемы титруются по клинической реакции больного. Целью проводимых мероприятий является восстановление адекватного пульса, ментального статуса и особенно диуреза, который должен быть больше 0,5 мг/кг в час.

1. При небольших ожогах (менее 25 % ОПТ): вводится рингеровский раствор лактата в объеме в полтора — два раза большем, чем при обычной поддерживающей терапии.

2. При обширных ожогах (более 30 % ОПТ) у детей старше 5 лет: используется формула Parkland и вводится рингеровский лактат из расчета 4 мл/процент ОПТ на 1 кг массы тела- половина объема вводится в первые 8 ч, а остальное количество — в последующие 16 ч. К этому добавляются поддерживающие объемы и жидкости для возмещения потерь из третьего пространства (интраабдоминальные, переломы трубчатых костей и т. д.).

3. При обширных ожогах у детей до 5 лет: могут потребоваться коллоидные растворы для поддержания объема циркулирующей жидкости в связи с распространенным отеком- используется коллоидный раствор (5 % альбумин или свежезамороженная плазма) из расчета 1 мл/процент ОПТ на 1 кг массы тела плюс поддерживающие объемы и жидкость для покрытия потерь в третьем пространстве.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНДЦГ) приводит к чрезмерной задержке свободной воды и разведению плазмы. СНАДГ может иметь место у любого больного с гипонатриемией, определяемой экскрецией натрия и хорошей гидратацией. У детей этот синдром часто наблюдается при инфекционных поражениях ЦНС, опухолях мозга, травмах головы и легочных заболеваниях.

Лечение направлено на коррекцию основного заболевания при одновременном обеспечении отрицательного водного баланса. Потребление жидкости должно быть снижено по крайней мере на 2/3 поддерживающего объема- при этом глюкоза и электролиты вводятся в нормальном темпе (например, D5 0,33NS или 0,5NS с 20—30 мЭкв KCI/л). Гипертонический солевой раствор обычно не требуется.

Д. Льюбитц, Дж. Сапдел