Вопросы жидкостно-электролитного баланса при оказании неотложной помощи

Интерстициальная жидкость

Пространство интерстициальной жидкости (ИСЖ) физиологически не является однородным. Оно состоит из небольшой жидкостной фазы и большой гелевой фазы, в которых помещается фиброзная сеть, состоящая в основном из коллагеновых волокон, удерживающих клетки вместе.
Основная субстанция состоит из анионных полимеров, называемых гликозаминогликанами, которые селективно связывают катионы, ограничивая тем самым (в различной степени) их мобильность. Гликозаминогликаны ограничивают также передвижение воды, удерживая некоторое количество связанной воды как бы в ледяной решетке.
Лишь небольшая часть интерстициальной жидкости остается свободно подвижной- как полагают, эта часть воды имеет следующие характеристики:
  • концентрация ионов в ней может определяться по закону равновесия Доннана;
  • интерстициальный протеин растворен именно в этой части интерстициального пространства;
  • эта часть интерстициального пространства обменивается водой с капиллярной жидкостью;
  • именно этим путем вода поступает из капиллярной жидкости в лимфатическую систему. 
Концентрация электролитов в интерстициальной жидкости, о которой мы судим прежде всего по анализу лимфатической жидкости, вероятно, отражает состав свободно перемещающейся интерстициальной жидкости.

Равновесие Доннана

Концентрация электролитов в интерстициальной жидкости отличается от таковой в плазме крови, так как содержание белка существенно ниже в интерстициальной жидкости. Когда два раствора разделены проницаемой мембраной для воды и небольших ионов и один из них содержит больше не проникающих через мембрану ионов, чем другой, распределение проникающих или диффундирующих ионов совершается непредсказуемо- это можно рассчитать по продуктам, диффундирующих катионов и анионов в каждом растворе в соответствии с условиями равновесия Доннана.
Концентрация протеинатного аниона в плазме в среднем составляет 16 мЭкв/л, а в интерстициальной жидкости — 8 мЭкв/л. Если концентрация диффундируемых катионов и анионов в плазме составляет соответственно 156 и 140 мЭкв/л, то их концентрация в интерстициальной жидкости может быть рассчитана по формуле:
156 х 140 = с (с - 8),
где с — концентрация диффундируемых катионов в интерстициальной жидкости, а (с - 8) — концентрация диффундируемых анионов.




Внутриклеточная жидкость

Внутриклеточная жидкость содержит гораздо больше калия, магния, фосфата и белка, чем внеклеточная, но в ней относительно мало натрия и почти нет кальция и хлора. Однако концентрация электролитов во внутриклеточной жидкости различных тканей сильно различается. Так, концентрация хлора в мышечной ткани составляет 2—3 мЭкв/л, а мембранный потенциал покоя клеточной мембраны равен примерно 90 мВ.
В эритроцитах же концентрация хлора составляет примерно 70 мЭкв/л, а клеточный мембранный потенциал при этом равен только 7 мВ. Концентрация калия в мышечной клетке составляет приблизительно 160 мЭкв/л, а в тромбоцитах — лишь 118 мЭкв/л. Концентрация натрия в мышечных клетках и эритроцитах составляет 12—17 мЭкв/л, а в лейкоцитах — около 34 мЭкв/л. Поскольку мышцы представляют основную клеточную массу организма, концентрацию электролитов в мышцах принято использовать как репрезентативную для клеточной концентрации электролитов.

Возмещение потерь жидкости 

Ежедневная потребность человека в жидкости включает следующее:
  • основные потребности для восполнения выделения мочи и неощутимую потерю воды;
  • ежедневную потребность для восполнения ее потерь через желудочно-кишечный тракт, с потом или при увеличении неощутимой потери воды;
  • потребность для восполнения ее потерь при любых дефектах или эксцессах. 
Основная потребность в воде включает восполнение ее потери с мочой, которая составляет 600—1000 мл/м в день, и неощутимой потери воды — около 350—700 мл/м в день. Для среднего взрослого человека с массой тела 70 кг потеря жидкости с мочой составляет 1000—1500 мл в день, а ежедневная неощутимая потеря воды — 100 мл. Вода, составляющая неощутимую потерю, в отличие от пота, содержащего 0,3 N поваренной соли, представляет собой чистую воду, теряемую с испарением, и практически не содержит электролитов. Она включает около 300 мл воды, теряемой с кожных покровов, и 700 мл ежедневно теряемых через легкие.
Каждодневные потери жидкости могут включать следующее:
  • 500 мл увеличенной неощутимой потери воды при повышении температуры тела на 1 °С;
  • 500—1500 мл дополнительных потерь влаги с потом;
  • потеря жидкости из желудочно-кишечного тракта (в мл/мл). 
Количество электролитов, теряемых с различными жидкостями организма, значительно варьирует, однако могут использоваться его средние значения.
О дефиците воды в организме можно судить по потере массы тела, по жажде и физическим признакам. Сильная жажда обычно указывает на дефицит жидкости в организме не менее 3 % массы тела. Мягкость глазных яблок, тахикардия, резко выраженная олигурия или органная дисфункция обычно свидетельствуют о тяжелой дегидратации. У взрослых больных с признаками слабой, умеренной или тяжелой дегидратации потеря жидкости составляет соответственно 6, 8 или 10 % общей массы тела.
Таким образом, у тяжело дегидратированного человека с массой тела 70 кг потеря жидкости составляет около 7 л. У маленьких детей со слабовыраженной, умеренной или тяжелой дегидратацией количество потерянной воды эквивалентно 5, 10 и 15 % массы тела соответственно.
Р. Ф. Вильсон

Похожее